深夜のクラウド懺悔室 1:29:300 or 1:0:0

2026年9月5日12:00 から 2026年9月6日 12:00 までオンラインで開催された JAWS SONIC & MIDNIGHT JAWS の MIDNIGHT JAWS 枠で開催された "✞深夜のクラウド懺悔室✞" での登壇資料です。

ヒヤリハット（いわゆるハインリッヒの法則）から見るインシデント 2 件を語ってみました。
#クラウド懺悔室 #jawssonic2026 #jawsug

Event: https://jawssonic2026.jaws-ug.jp/timetable/plan-zange

Transcript

1. #jawsug #jawssonic2026 1:29:300 or 1:0:0 kazzpapa3（ICHINO Kazuaki） JAWS-UG 神戸
2. 自己紹介 • 名前：ICHINO Kazuaki a.k.a. kazzpapa3 • 所属：とある AWS リセラー企業のテクサポ • 実は IT 業界に入るはるか前に大手宅配事業者の セールスドライバーをしていました。 その業界では交通事故が最も撲滅すべき事項で あるとされており、安全第一、営業第二と されていました。 そのためヒヤリハット （いわゆる ハインリッヒの法則 ）については 口酸っぱく言われていました ちょっと今日いろいろあった ので、やっぱり物理怖い
3. 私自身のやらかし • 安全第一、営業第二だ、ヒヤリハット報告だ！と言われていて意識が高いのか、 私自身のクラウド経験値が低いのか定かではないですが、覚えている限り一番のやらかし はファイルサーバの移行 • EC2 で Linux で構築していたファイルサーバを Windows ベースのファイルサーバへの移 行を社内で実施していました • その時に Samba と Windows ファイルサーバでの Active Directory の扱いやマッピング を正しく理解しておらず、ACL を誤って設定しており 全従業員に見せてはいけないディ レクトリやファイルが見えている状態 になっていました • すぐに気づいて修正したことと、社内に限定されているファイルサーバだったため 機密情報などの漏洩はありませんでした • ヒヤリハットでいうところの 1件の重大事故と 29件の軽微な事故の間の やや重大事故寄りと分析 しています たぶんここ 1 29 300
4. 対して、現職で見た「ものすごい事故」 • リセールアカウントで AdministaratorAccess 付きのアクセスキーが漏れた事例 • AWS 通知を見逃し封じ込めが遅延 → 結果、資本金を超える高額利用に • この例でハインリッヒの法則が当てはまるのか？ ◦ 300件層（気づき）＝棚卸し・ガードレールが 無い ◦ 29件層（軽微で止める）＝検知→即無効化が 無い ◦ 予防層ゼロのまま、いきなり 1 件（重大事故） • クラウドの事故は交通事故と違い、下層と上層が地続きでない • 観測されない 300 件と、いきなりの 1 件がとなり合わせ • 2 つの事例を見比べた教訓から、我々が学ぶことは、事故を減らすことじゃなく、 見えないピラミッドを見えるようにする ことが重要だと考えます