おもろムズい診療報酬算定の話

2025年10月24日 HealthTech Meetup vol.2 で発表したLT資料です。
https://healthtech-meetup.connpass.com/event/365943/

20年前程前に電子カルテの保守開発の現場に参加していた経験を元に「レセプトが読める」エンジニアの視点から、「診療報酬算定」の「おもろムズい」をお話しました。
5分という短い時点でその全てを伝えることは、現役ではない白栁には難しいことでしたが、その断片でも伝われば幸いです。

Transcript

1. おもろムズい 診療報酬算定 の話 白栁隆司 2025年10月24日 HealthTech Meetup vol.2
2. 自己紹介 エンジニアカウンセラー　白栁 隆司 Youtubeに動画投稿中！ #ほぼ日ITエンジニアニュース（休止中） @IT 自分戦略研究所 エンジニアライフにて「コレがワタシの生きる様」連載中（金曜日） ITエンジニアが永く活動する為のサポート活動 主に４つのことを、ITエンジニアに勧めています 1. 傾聴ベース のコミュニケーション 2. メンタルヘルス （セルフケア） 3. セルフマネジメント 4. 日々の生活 の中からエンジニアリングを学ぶ
3. このトークは • 20年程まえに医療事務の資格を取った人です • 医事管理システムの保守現場の経験があります • 古い経験を元にお話させて頂きます ◦ 最近の事情も調べたけど付け焼き刃です ◦ そんなに変わっていないはずですが……
4. 診療報酬算定のおもろムズいポイント 1. 読めない「報酬点数表」 2. 加算、加算、加算！の報酬点数計算 3. 2年に1回の改定（ルビ：メテオフォール） 4. できると「おもろい」
5. 1. 読めない「報酬点数表」(1) • 前提：[診療報酬点数] ✕ 10円が医療費（基本3割負担） • 診療報酬点数表により、診療内容から算出される ◦ カルテが読めない ▪ 今は昔のお話（多分） ▪ カルテから診療内容を読み取って算定 ▪ 今は電子カルテなので、診療内容の入力ができる • 現代でも一部では……
6. 1. 読めない「報酬点数表」(2) • 前提：[診療報酬点数] ✕ 10円が医療費（基本3割負担） • 診療報酬点数表により、診療内容から算出される ◦ 診療報酬点数表が読めない ▪ 厚生労働省から公開されている情報 • 文書、スライド、動画（Youtube） ▪ コツを知らないと読めない • 各社から所謂「虎の巻」は出ているけれど……
7. 2. 加算、加算、加算！の報酬点数計算(1) • 診療報酬点数 → 基本点数 + 加算点数 ◦ 様々な条件で様々な加算が付けられる ▪ 例）診療時に「◯◯」な管理をしていたら+1点 ◦ 条件によって加算できない場合もある ▪ 例１）診療所向けの加算 ▪ 例２）標準医療外の対応（過剰な治療など）
8. 2. 加算、加算、加算！の報酬点数計算(2) • とある開発現場では…… • 医療事務の現場経験のある人のチームが常駐 ◦ バグ修正のサポート ◦ 起票→事務チームに方針確認→原因特定→事務チームに改修方 針（仕様）確認→改修→テスト→リリース • プログラムもできて算定表も読める白栁！！ ◦ 途中の確認を軽減できた（←自惚＆自慢）
9. 3. 2年に1回の改定（ルビ：メテオフォール） • 診療報酬算定の改定は２年に１回 ◦ 微調整から大規模改定まで ◦ この先２年間の医療の指針になる ▪ DXとかアレとかコレとか…… • 前回は令和6年度に改定 ◦ 発表が令和5年12月中旬 ◦ ということは、今年（令和7年）の冬は……？？？
10. 4. できると「おもろい」 • 複雑な条件を機能に落とし込む達成感 ◦ 困難を乗り越えた先にある達成感 • 「知識があれば」読み解ける ◦ ドメイン知識の習得 • 医療費に繋がる大切な計算 ◦ 重大な業務 どんな業界・業務にも繋がる「 おもろい」
11. 本日のまとめ • 診療報酬点数の「おもろムズい」がちょっとでも伝わっ た？ • とりあえず読めない • 読めても計算できない できるとおもろい • 改定で色々変わる
12. 参考文献 • 令和6年度診療報酬改定について - 厚生労働省 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html
13. ご清聴ありがとうございました エンジニアカウンセラー 白栁隆司 @ShirayanagiRyuj 診療報酬算定表が読めるエンジニア、如何ですか？