PARTO PRETERMINO, GESTACION CRONOLOGICAMENTE PROLONGADA, GESTACION MULTIPLE

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1. CURSO ENARM PARTO PRETÉRMINO GESTACIÓN CRONOLOGICAMENTE PROLONGADA GESTACIÓN MÚLTIPLE
2. DEFINICION Recién nacido pretérmino que nace entre las 22 – 36.6 SDG: Pretérmino extremo: <28 sdg Pretérmino muy temprano 28 – 31.6 Pretérmino moderado: 32-33.6 sdg Pretérmino tardio: 34-36.6 sdg
3. FACTORES DE RIESGO ANTECEDENTE DE PARTO PRETERMINO ANTECEDENTE DE 3 PERDIDAS ANTES DE LA SEMANA 34 GEMELAR O MULTIPLE LC DISMINUIDA Sobrepeso y obesidad Adolescentes Enfermedad periodontal Tabaquismo Periodo intergenésico corto
4. ETIOLOGÍA y EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGÍA multifactorial INFECCIONES Prevalencia 12% Muertes neonatales 75% 2ª Causa de muerte en < 5 años
5. TAMIZAJE No se recomienda de manera rutinaria como método de screening y predictor de parto pretérmino en mujeres con embarazo sin factores de riesgo. MEDICIÓN DE LONGITUD CERVICAL MEDICIÓN CERVICAL CON FACTORES DE RIESGO USG TV 18-22 SDG PROGESTERONA LC < 25MM ENTRE LA SEMANA 20 - 24 LC < 15 MM ENTRE LA SEMANA 14-15 SEGUIMIENTO CADA 1 – 2 SEMANAS
6. TRATAMIENTO PREVENTIVO PARTO PRETÉRMINO PROGESTERONA MICRONIZADA NATURAL 200mg/24HRS VIA VAGINAL DESDE DIAGNOSTICO ANTES DE LA SEMANA 24 HASTA LA 34-36 Reduce en 40% riesgo de parto prematuro • Medición cervical <25 mm
7. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO AMENAZA DE PP CONTRACCIONES UTERINAS CAMBIOS CERVICALES EVALUACIÓN INICIAL 2 en 10 min 4 en 20 min Dilatación 1 - 3cm Borramiento < 50% Dolor espalda baja Presión en vagina Secreción mucosa 4 3 2 1 0 FACTOR 4 o más 3 Regular Alta o sospecha Severa 2 Irregular Escasa o moderada 1 Actividad uterina Ruptura de membranas Hemorragia Dilatación cervical 7 Ninguna 6 7% 5 11% 4 38% 3 84% 2 90% 1 100% Puntaje Probabilidad GRUBER > 5 NO DAR TOCÓLISIS Índice tocolítico de Gruber-Baumgarten PRUEBA FIBRONECTINA + O LC < 15 MM HOSPITALIZAR
8. TRATAMIENTO PREVENTIVO PARTO PRETÉRMINO TRATAMENTO TOCOLÍTICO Iniciar nifedipina/indometacina si hay actividad (24-34 SDG) TRATAMIENTO DE INFECCIONES Ampicilina (alérgicas: cefazolina) ESTEROIDE Entre la 24 – 34SDG. Elección betametasona para maduración pulmonar SULFATO DE MAGNESIO < 32 SDG para neuro protección fetal REFERIR A LA PACIENTE A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
9. TOCÓLISIS HIDRATACIÓN, SEDACIÓN Y REPOSO ABSOLUTO SIN EVIDENCIA CIENTIFICA ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA ATOSIBAN B-MIMETICOS TERBUTALINA (EN DESUSO) ANTAGONISTAS DE CALCIO NIFEDIPINO (ELECCIÓN) ANTIPROSTAGLANDINICOS INDOMETACINA (NO USAR >32SDG) Embarazo <28 SDG Prolongar embarazo 48hrs a 2 semanas máximo ¡¡¡¡SOLO CON NIFEDIPINO!!!! Embarazo >29 SDG Prolongar embarazo 48hrs máximo
10. CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO FETALES • Muerte intrauterina • Malformación fetal incompatible con la vida • Deterioro del grado de bienestar fetal • Embarazo ≥37 semanas de gestación MATERNAS • Preeclampsia con datos de severidad • Eclampsia • Contraindiciones para el uso de cada fármaco de acuerdo con la patología • materna. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO TOCOLÍTICO. OBSTÉTRICAS Absolutas: • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Corioamnionitis • Placenta Previa con hemorragia • Trabajo de parto avanzado (Dilatación ≥ o igual a 5cm, membranas amnióticas prominentes) Relativas: • Ruptura prematura de membranas
11. ESTEROIDE Y SULFATO DE MAGNESIO BETAMETASONA: 2 dosis: cada una de 12 miligramos cada 24 horas Intramuscular Dosis recomendadas para terapia antenatal con corticoesteroides para la maduración pulmonar DEXAMETASONA: 4 dosis: cada una de 6 miligramos cada 12 horas Intramuscular SULFATO DE MAGNESIO: Inicio: 4 gramos en infusión para 30 minutos. Mantenimiento:Infusión de 1 gramos/hora Tiempo de uso: 12 Horas y suspender Esquema de Neuroprotección fetal con sulfato de magnesio. De rescate entre la 34 y la 36.6 ciclo unico de 12mg de betametasona en mujeres con terapia antenatal con corticoesteroides en mas de 14 dias
12. CERCLAJE UTERINO Se recomienda en los siguientes casos: • Paciente con antecedente de parto pretérmino y cérvix corto. • Las pacientes que hayan cursado con síntomas de parto pretérmino, que ameritaron tratamiento tocolítico y que en el seguimiento posterior se determine dilatación cervical >1cm y cérvix ≤ 15mm es recomendable la colocación de cerclaje cervical. • El cerclaje se recomienda en mujeres con embarazo e historial de 3 abortos espontáneos tardío o partos pretérmino.
13. ¿CUÁNDO HOSPITALIZAR? INMINENCIA DE PARTO PRETERMINO PARTO PRETERMINO
15. GESTACIÓN CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADA Embarazo >42 SDG ( Inducir después de semana 41) Etiología • Desconocida • Error en la estimación de edad gestacional • Tendencia genética • Fallo en factores hormonales • TRATAMIENTO: controvertido, pero se recomienda terminar la gestación en todo embarazo mayor de 41 SDG 10% de los casos
16. GESTACIÓN MÚLTIPLE Presencia de dos o más fetos dentro del útero Afecta 1 de cada 70 nacimientos x6 Riesgo de hospitalizacion materna 50% Riesgo de prematurez 5% Anomalias congenitas
17. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN Monocigotos (Gemelos) + Complicado Bicorial- biamniótica (3 días) Monocorial- biamniótica (4-8 días) Monocorial- monoamniotica (+ 8 días) GEMELOS SIAMESES (+13 días) Dicigoticos + Frecuente 65% 35% 2%
18. CLASIFICACIÓN
20. FACTORES DE RIESGO Mayor uso de medicamentos inductores de ovulación y tecnicas de reproduccion asistida Edad materna avanzada Antecedentes familiares Obesidad Raza negra Multiparidad 24% De fecundacion in vitro da emabrazo multiple
21. DIAGNÓSTICO • ANAMNESIS • Busque de factores de riesgo • CLÍNICA • Útero gestante mayor tamaño a SDG x FUM • USG 1ER TRIMESTRE LCC 45-84MM (11-13.6SDG) • Edad gestacional • Numero fetos y corionicidad • Cromosomopatías
23. BICORIAL MONOCORIAL Existe tejido placentario entre las Membranas de ambos sacos amnióticos. No se observa tejido placentario entre las membranas fetales y significa que existe una gestación donde la placenta está compartida
24. SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL Gemelos monocoriales Discordancia de liquido amniotico y medicion del bolsillo mayor vertical > 2cm en un saco y > 8 cm en otro Feto transfusor: RIC, hipovolemia, oligoamnios. Feto transfundido: Sobrecarga de volumen, IC alto gasto, polihidramnios Evaluación ecográfica cada 2 semanas a partir de la 16sdg Tratamiento: fetoscopia con coagulación laser de anastomosis vasculares Situacion patologica en la que se establece una transfusion cronica de sangre de un feto hacia el otro a traves de anastomosis vasculares placentarias. 90% mortalidad sin tratamiento
25. RETRASO SELECTIVO DE CRECIMIENTO Crecimiento suboptimo, con peso estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacion, y discordancia >25% o mas en tamaño entre gemelos, secundario a una sola placenta, anomalias de insercion placentaria o alteraciones en vasos placentarios
27. CONDUCTA OBSTÉTRICA • Debido a las múltiples complicaciones se recomienda cesárea electiva a las 32sdg tras un ciclo de corticoides para maduración pulmonar Gemelos monoamnióticos •A partir de las 37 SDG con PARTO VS CESAREA •Trillizos: antes de 35 SDG con PMPC •Monocorial parto 36 SDG •Bicorial parto 37 SDG Gemelos biamnioticos • Cesárea PESO <1500gr o >4000 presentación podálica primer feto • CEF-CEF: PARTO VAGINAL • CEF-POD: Parto vaginal* • CEF-TRANS: parto vaginal si el segundo logra rotar PESO >1500gr
28. SIEMPRE PARTO PROGRAMADO
29. BIBLIOGRAFÍA • Prevención, diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino, guía de evidencias y recomendaciones; y guía de referencia rapida: guía de práctica clínica, mexico, cenetec 2017 • Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. Guía de evidencias y recomendaciones; guía de referencia rápida: de la gpc, méxico, cenetec 2013 • Prevención primaria y tamizaje del parto pretérmino en el primer nivel de atención 2018