FRACTURAS MIEMBRO INFERIOR Y SUPERIOR

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1. TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA Curso ENARM García Hernández Victor Manuel
2. Casos clínico Un hombre de 48 años, con antecedentes de hipertensión y osteoporosis, acude al servicio de urgencias tras una caída al tropezar y contusion directa en antebrazo. Presenta dolor intenso en el antebrazo derecho, aumento de Volumen y limitación funcional. A la exploración se detecta dolor ala palpación. No hay heridas abiertas. Se realiza una radiografía anteroposterior y lateral del antebrazo, que muestra una fractura diafisaria transversal del cubito, sin desplazamiento ni afectación articular. 1.-¿Cuál es el estudio de imagen de primera elección para confirmar el diagnóstico de una fractura diafisaria de antebrazo? A) Resonancia magnética B) Radiografía simple C) Tomografía computarizada D) Angiografía 2.-Con base en los hallazgos clínicos y radiográficos, ¿cuál es el tratamiento más adecuado para este paciente? A) Tratamiento quirúrgico con fijación externa B) Reducción abierta con placa DCP 3.5mm C) Inmovilización con férula o yeso D) Colocación de torniquete y limpieza con antiséptico
3. 3.-¿Cuál de los siguientes factores influyó principalmente en la decisión de elegir tratamiento no quirúrgico en este paciente? A) Edad avanzada y fractura expuesta B) Ausencia de crepitación ósea y deformidad C) Fractura de ambos huesos del antebrazo D) Fractura aislada, cerrada y no desplazada en un paciente con comorbilidades
4. MANEJO QUIRÚRGICO Inestables (intraarticulares) excepción: antebrazo Expuesta Lesión vascular o nerviosa Angulada, rotada o desplazada excesivamente Inestables (intraarticulares) excepción: antebrazo Expuesta Lesión vascular o nerviosa Angulada, rotada o desplazada excesivamente
5. Asociación fractura – lesión neurológica Fractura Lesión neurológica / complicación asociada Húmero proximal (lux glenohumeral anterior) Nervio axilar o circunflejo Diáfisis humeral (Holstein Lewis) Nervio radial Fractura-luxación de Monteggia Nervio interóseo posterior (rama del nervio radial) Radio distal Nervio mediano
6. FRACTURAS EXPUESTAS Definicion: Cuando el foco de la fractura comunica con el exterior a través de una herida. Localizacion : tibia, más frecuente. Clasificación: Gustilo – Anderson Tratamiento: Manejo inicial ATLS Desbridamiento Antibiótico intravenoso terapeútico Profilaxis antitetánica Fijación externa en caso de ameritar
8. • Desbridamiento inicial más estabilización. • Tratamiento antimicrobiano según clasificación de Gustilo: • Grado I y II: Cefalosporinas de primera generación. • Grado III: Agregar aminoglucósidos. • Anaerobios: Penicilina. • Contaminación masiva: Metronidazol. • Administración: Vía intravenosa dentro de las primeras 3 horas para reducir el riesgo de infección en un 59%. Tratamiento en Fracturas Abiertas
9. CLAVICULA Ocurren comúnmente por una caída sobre el miembro superior o por un golpe directo. Se presentan con mayor frecuencia en el tercio medio (80%) y suelen ser simples. El diagnóstico se realiza mediante radiografía anteroposterior que incluya la articulación esternoclavicular y la porción lateral del húmero. El tratamiento de elección es conservador, utilizando cabestrillo o inmovilizador de hombro por un periodo de 4 a 6 semanas Tratamiento quirúrgico se reserva para deportistas.
10. HÚMERO PRÓXIMAL Suelen producirse por caída sobre el miembro superior o por golpes directos, siendo más comunes en pacientes de edad avanzada. Se clasifican según Neer y pueden evolucionar a necrosis isquémica. Se diagnostican con radiografía anteroposterior del hombro y perfil escapular. Si la fractura no está desplazada, se trata de forma conservadora; si está desplazada, y hay buena calidad ósea, se indica osteosíntesis, mientras que si hay mala calidad ósea, se opta por prótesis.
11. DIÁFISIS DE HÚMERO Se producen típicamente por caídas en hiperextensión de codo, contusiones directas, torsión, alta energia. Entre ellas destaca la fractura de Holstein-Lewis, que puede acompañarse de lesión del nervio radial. Se diagnostica mediante radiografía anteroposterior y lateral que incluya tanto el hombro como el codo; a veces se requiere oblicua. El manejo inicial es conservador, reservándose la cirugía para casos de fractura expuesta, bilateral o con lesión nerviosa asociada.
12. Fracturas de antebrazo •Siempre quirúrgico en caso de afectar ambos huesos •Técnica: Reducción abierta con fijación interna. •Accesos quirúrgicos: •Radio: Dorsal (Thompson) o volar (Henry). •Cúbito: Lateral cubital. •Momento ideal: Dentro de las primeras 6 horas. •Opciones de fijación: •Placa de compresión dinámica y tornillos de 3.5 mm (elección). •Clavo centromedular: Indicado en fracturas segmentarias o múltiples. •Fijadores externos: En fracturas expuestas tipo III-B y III-C de la clasificación de Gustilo y Anderson.
13. Fractura Mecanismo de lesión Características Diagnóstico Tratamiento Cabeza del radio Caída con mano extendida Clasificación de Masson, Essex- Lopresti: fractura conminuta + luxación radiocubital distal + lesión de membrana interósea Radiografía ap y lateral Tipo I: conservador. Tipo II con buena movilidad: conservador. Resto: osteosíntesis. Tipo III-IV: osteosíntesis Diáfisis de cúbito Cubrirse la cabeza con el brazo (bastonazo) Bastonazo. Monteggia: luxación proximal mas fx cubito Galeazzi: luxación distal mas fx radio Radiografía ap y lateral Conservador si: trazo simple, no desplazada o desplazamiento <50% o angulación <10°. Quirúrgico lo contrario Ambas diáfisis Golpe directo o caída con mano extendida Buscar síndrome compartimental Radiografía ap y lateral Osteosíntesis con dos placas DCP 3.5 mm Smith Caída con mano en flexión Deformidad ventral (pala de jardinero) Radiografía ap y lateral Conservador solo si no es articular Colles Caída con mano extendida Deformidad dorsal (sudor: supina, dorsal, radial) Radiografía ap y lateral Conservador solo si no es articular Rhea barton Trauma en el margen dorsal o ventral (invertida) Fractura marginal Radiografía ap y lateral Osteosíntesis Hutchinson o chauffeur Choferes Fractura específica del estiloides radial Radiografía ap y lateral Quirúrgico si desplazada Escafoides Caída sobre el talón de la mano Dolor en tabaquera anatómica, riesgo de necrosis y ausencia de consolidación Radiografía ap y lateral. Repetir rx en 2-4 semanas No desplazada: yeso 8- 12 semanas. Desplazada: quirúrgico
15. Fracturas que requieren cirugía • Fracturas asociadas de cúbito y radio en adultos. • Fracturas aisladas desplazadas de cúbito (>10° de angulación). • Fracturas de Galeazzi y Monteggia. • Fracturas expuestas y fracturas con síndrome compartimental. • Fracturas patológicas y múltiples en la misma extremidad. • Fracturas contiguas a prótesis articulares.
16. Complicaciones Isquemia de Volkman y síndrome compartimental. Atrofia de Sudeck y sinostosis radio-cubital. Pseudoartrosis y retraso en la consolidación. Rigidez articular y lesiones neurológicas. Pronóstico El pronóstico depende de la gravedad de la fractura, pero mejora con un tratamiento temprano y adecuado.
17. Caso clínico Una mujer de 82 años, con antecedentes de hipertensión arterial y osteoporosis diagnosticada, es llevada al servicio de urgencias después de sufrir una caída desde su propia altura. Refiere dolor intenso en la región inguinal derecha e incapacidad para caminar desde el evento. A la exploración física se encuentra la extremidad inferior derecha acortada y en rotación externa. La paciente presenta gran limitación al intentar cualquier movimiento activo, menciona familiar realiza actividades de manera independiente. Se solicita una radiografía de pelvis en proyecciones anteroposterior y lateral, que muestra una fractura intracapsular del cuello femoral derecho, sin desplazamiento evidente. 1.-¿Cuál es el hallazgo clínico más característico de una fractura de cadera en adultos mayores? A) Rotación interna de la pierna y alargamiento B) Acortamiento de la extremidad y rotación externa C) Dolor lumbar irradiado a la pierna D) Hematoma en la región poplítea
18. 2.-Con base en la edad de la paciente, su comorbilidad y el tipo de fractura intracapsular no desplazada, ¿cuál es el tratamiento más adecuado? A) Reducción abierta con fijación externa B) Tratamiento conservador con reposo absoluto C) Osteosíntesis con tornillos canulados D) Artroplastia total de cadera 3.-¿Cuál es la principal razón por la que las fracturas intracapsulares del cuello femoral se consideran de manejo prioritario en adultos mayores? A) Por la facilidad en su diagnóstico clínico B) Por el bajo riesgo quirúrgico en esta población C) Por el riesgo elevado de necrosis avascular y mortalidad D) Porque no afectan la movilidad a largo plazo
19. FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR Fractura de Pelvis Estables: No comprometen el anillo pélvico. Inestables: Traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico), asociadas a lesiones en vasos y órganos. Tratamiento: Fracturas de ramas iliopúbica e isquiopúbica: Conservador. Fracturas inestables: Fijación externa urgente para controlar hemorragia.
20. Fractura de Acetábulo •Mecanismo: Alta energía, común en accidentes vehiculares. •Diagnóstico: Radiografía de pelvis (anteroposterior y oblicuas de Judet). •Tratamiento: •Conservador si desplazamiento <2 mm. •Quirúrgico si hay subluxación, luxación o fragmentos intraarticulares.
21. Fractura de Cadera (Fémur Proximal) • Alta incidencia en ancianos (90% en mayores de 65 años), con mortalidad del 20-30% en el primer año. • Clínica: Extremidad acortada y en rotación externa. • Tipos: • Intracapsulares: Riesgo de necrosis avascular, manejadas con osteosíntesis o artroplastia según clasificación Garden. • Extracapsulares: Mayor riesgo de mala consolidación, se manejan con osteosíntesis.
22. Epidemiología Cuadro Clínico •Comunes en adultos mayores, especialmente mujeres mayores de 65 años con osteoporosis. •Aumenta con la edad y está asociada con alta morbilidad y mortalidad. •Dolor inguinal intenso. •Incapacidad para la marcha. •Acortamiento de la extremidad afectada. •En ancianos, puede haber síntomas sutiles sin trauma significativo.
23. Diagnóstico • Radiografía de pelvis (anteroposterior y lateral) como estudio inicial. • Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RMN) en casos no concluyentes. • Clasificación: • Garden y Pauwels para guiar tratamiento. • Clasificación AO para morfología de la fractura.
24. Tratamiento Conservador: Indicado en mayores (relativo) con alto riesgo quirúrgico y actividad previa. Incluye analgesia y rehabilitación. Quirúrgico: Depende de edad, actividad, comorbilidades y tipo de fractura. Osteosíntesis: Para fracturas no desplazadas y jovenes Hemiartroplastia: Para mayores , baja actividad fisica con fracturas desplazadas. Artroplastia total: Para pacientes activos con buena expectativa de vida, ancianos.
25. Fractura de Diáfisis Femoral •Más común en adultos tras traumatismos de alta energía. •Complicaciones: •Hemorragia (500-800 mL). •Embolia grasa. •Pseudoartrosis. •Tratamiento: •Niños: Tracción 90º-90º por 2 semanas y yeso. •Adultos: Clavo intramedular o tracción ortopédica. Fractura de Fémur Distal • Tipos: Supracondíleas y supraintercondíleas. • Tratamiento: Reducción abierta con fijación interna (RAFI) o osteosíntesis. Fractura de Rótula • Tipos: Transversales (más comunes) y conminutas. • Tratamiento: • Transversales: Osteosíntesis con agujas y cerclaje. • Conminutas: Posible patelectomía parcial.
26. Fractura de Meseta Tibial Fractura de Diáfisis Tibial •Mecanismo: Traumatismos de alta energía. •Tipos: •Medial: Asociada con lesión meniscal por varo forzado y carga axial. •Lateral: Riesgo de lesión del valgo forzado. •Tratamiento: Osteosíntesis si hay desplazamiento. •Es la fractura abierta más frecuente. •Tipos: •Cerradas: CCM o tratamiento conservador. •Abiertas: Fijador externo. •Complicaciones: Síndrome compartimental, pseudoartrosis.
27. Fracturas de Tobillo • Tipos: • Maisonneuve: Fractura del peroné proximal + lesión del ligamento deltoideo. • Dupuytren: Fractura del peroné distal con lesión del ligamento deltoideo. • Tratamiento: • Suprasindesmal y transindesmal: Osteosíntesis. • Infrasindesmal: Tratamiento conservador si no hay compromiso osteoligamentoso medial.
28. Calcáneo: •Mecanismo: Caídas desde altura con compresion axial. •Complicaciones: Síndrome compartimental, fracturas asociadas (meseta tibial, vértebras). •Tratamiento: Osteosíntesis en fracturas desplazadas. •Astrágalo: •Fractura del aviador: Por hiperflexión dorsal. •Complicación: Necrosis avascular. •Tratamiento: Osteosíntesis en fracturas desplazadas. Fractura del 5º Metatarsiano •Tipos: •Avulsión de apófisis estiloides: Yeso u órtesis por 3-4 semanas. •Fractura de Jones: Riesgo alto de no consolidación, requiere yeso o clavo intramedular. •Fractura por fatiga: Manejo conservador en fase aguda, tornillo intramedular en fase crónica. Amputación: Indicada en fracturas severas con compromiso extenso de tejidos blandos.
29. CASO CLINICO Un paciente masculino de 24 años acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un valgo forzado de rodilla derecha mientras jugaba fútbol. Refiere haber sentido un “chasquido” en el momento de la lesión, seguido de incapacidad para continuar jugando, dolor intenso e inflamación progresiva. A la exploración física se observa hemartrosis, limitación para la extensión, prueba de Lachman positiva y prueba de cajón anterior no valorable. 1.-¿Cuál es el ligamento más probablemente lesionado en este paciente? A) Ligamento cruzado posterior B) Ligamento colateral medial C) Ligamento cruzado anterior D) Ligamento colateral lateral
30. 2.- ¿Cuál es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para confirmar la sospecha de lesión del ligamento cruzado anterior? A) Prueba de cajón anterior B) Resonancia magnética C) Prueba de Lachman D) Radiografía simple 3.- ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para este paciente con ruptura completa del ligamento cruzado anterior y actividad física intensa? A) Inmovilización en extensión por 3 semanas B) Rehabilitación conservadora C) Analgésicos y seguimiento en consulta D) Tratamiento quirúrgico con reconstrucción del ligamento
31. LESIONES DE RODILLA Ligamento Afectado Mecanismo de Lesión Clínica Diagnóstico Tratamiento Colateral Medial - Traumatismo por valgo forzado - Actividades: fútbol o esquí - Dolor en zona medial que aumenta al forzar valgo - Clínico, sin derrame habitual - Conservador, solo quirurgico en inestabilidad crónica. Cruzado Anterior - Hiperextensión o valgo con rotación - Jugadores de futbol, baloncesto, tochito. - Chasquido (“pop”) interno, derrame sanguinolento en 1-2 horas - Lachman (30°) - Cajón anterior (90°): desplazamiento tibial anterior - Pivot shift solo en pacientes bloqueados - Reconstrucción (deportistas) Cruzado Posterior - Trauma directo sobre rodilla en flexion (pegar con tablero del auto) - Recurvatum crónico (hiperextensión). - Inestabilidad posterior - Dolor anterior de rodilla - Cajón posterior: desplazamiento tibial hacia posterior - Recurvatum - Conservador (potenciación de cuádriceps) - Reconstrucción (deportistas) Colateral Lateral - Traumatismo en varo forzado, puede estar asociado a lesion de Esquina posterolateral. - Inestabilidad posterior - Lesión estructuras laterales y peroneas - Aumento de rotación externa pasiva - Cajón posterolateral - Conservador y reconstrucción según el caso, en caso de lesion de Esquina posterolateral , es quirurgico. Lesión Meniscal - Componente de rotación con rodilla apoyada - Pie fijo al piso con rodilla en flexión y carga - Localización: cuerno posterior del menisco medial (más frecuente) - Jóvenes: accidentes deportivos (fútbol) - Dolor difuso - Derrame articular seroso-sinovial 18- 24 hrs - Atrofia cuadricipital - Episodios de fallo y bloqueo de rodilla - Chasquido y dolor con flexión y rotación - Test: McMurray, Thessaly Steinman y Apley - Tríada de O'Donoghue - Confirmación: RMN - Preservar menisco si es posible (sutura abierta o artroscópica) - Si no cicatriza: meniscectomía parcial, trasplante o desbridamiento artroscópico
33. PATOLOGIA DE HOMBRO Patología Etiología Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Pinzamiento Subacromial - Uso repetitivo del brazo en abducción - Conflicto entre el manguito y el acromion - Dolor al levantar el brazo - Dolor nocturno, especialmente al acostarse sobre el hombro afectado - Pruebas clínicas: Neer, Hawkins-Kennedy, Yokum - Rx (evaluar espacio subacromial) - RMN si crónico - Reposo relativo - AINEs - Rehabilitación - Infiltración subacromial - Cirugía si no mejora Lesiones del Manguito Rotador - Degenerativas (edad) - Traumáticas (caídas o sobrecarga súbita) raras - Dolor en cara lateral del brazo - Debilidad en abducción o rotación - Dolor nocturno - Pruebas clínicas: Jobe, Patte, Lift-off - Ecografía o RMN para valorar desgarros - Rehabilitación funcional - AINEs - Cirugía (reparación artroscópica en roturas completas) Hombro Congelado (Capsulitis Adhesiva) - Idiopática - Asociada a DM, hipotiroidismo, inmovilización prolongada - Dolor progresivo - Gran rigidez articular (limitación activa y pasiva) - Fases: dolorosa, rígida, recuperación - Clínico (limitación global del movimiento) - RMN para descartar otras causas - Fisioterapia intensiva - AINEs - Infiltración intraarticular - Manipulación bajo anestesia Inestabilidad de Hombro - Luxaciones previas - Hipermovilidad ligamentaria - Traumatismos deportivos - Sensación de “salirse el hombro” - Dolor en movimientos extremos - Episodios de luxación o subluxación - Pruebas clínicas: Aprehension test, Relocation test - RMN o artro-RMN para ver lesiones asociadas - Rehabilitación (fortalecimiento de estabilizadores) - Cirugía en casos recurrentes (Bankart, Latarjet)
34. Luxaciones más frecuentes Tipo de Luxación Características Mecanismo de Lesión Cuadro Clínico Diagnóstico Tratamiento Lesiones Asociadas Luxación Anterior de Hombro (GH) - Más frecuente (95%) - Cabeza humeral desplazada hacia anterior e inferior - Traumatismo en abducción, extensión y rotación externa - Hombro en abducción y rotación externa - Imposibilidad de mover el brazo - Signo de charretera - Clínico - Radiografía AP y axilar (o Y de escápula) - Reducción cerrada urgente - Inmovilización - Rehabilitación - Cirugía si recidiva - Lesión de Bankart (labrum) - Lesión de Hill-Sachs (cabeza humeral) - Lesión del nervio axilar Luxación Posterior de Hombro - Menos común - Puede pasar desapercibida en Rx - Convulsiones - Electrocución - Trauma en rotación interna con aducción - Brazo en aducción y rotación interna - Limitación funcional - Radiografía axilar o en Y (importante, no siempre visible en AP) - Reducción cerrada - Inmovilización - Rehabilitación - Cirugía si inestable - Fracturas del troquiter - Lesiones del labrum posterior - Lesión del nervio radial Luxación Multidireccional de Hombro - Inestabilidad en más de una dirección - Frecuente en personas hiperlaxas - Movimientos repetitivos - Actividades por encima de la cabeza (ej. natación) - Sensación de inestabilidad - Subluxaciones recurrentes - Dolor crónico - Clínico (tests de aprehensión) - RMN para valorar tejidos blandos - Rehabilitación prolongada (fortalecimiento) - Cirugía si no mejora - Lesiones del labrum - Laxitud capsular generalizada Luxación Coxofemoral Anterior - Menos frecuente (10- 15%) - Cabeza femoral se desplaza hacia el pubis - Traumatismo en abducción y rotación externa (impacto frontal vehicular) - Miembro inferior en rotación externa y abducción - Acortamiento moderado - Radiografía de pelvis (AP) - TAC para valorar fracturas asociadas - Reducción cerrada urgente bajo anestesia - Evaluar lesión neurovascular - Fractura del acetábulo anterior - Lesión del nervio femoral o vasos femorales Luxación Coxofemoral Posterior - Más frecuente (85-90%) - Cabeza femoral desplazada hacia posterior - Traumatismo en flexión, aducción y rotación interna (impacto de tablero) - Miembro inferior en rotación interna, aducción y acortado - Dolor intenso - Radiografía de pelvis (AP) - TAC si hay fracturas - Reducción cerrada urgente - Inmovilización - Control neurológico - Cirugía si inestable o asociada a fractura - Fractura de pared posterior del acetábulo - Lesión del nervio ciático
36. El exceso de autoestima es una indulgencia peligrosa que puede impedir el aprendizaje y el progreso. Séneca
37. Bibliografía