ITヒヤリハットを整理してみた ～ライフサイクルと原因から考える再発防止策～

ITヒヤリハットを整理する方法、対策の立て方についてのLT発表資料です。

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1. 2026.07.15 / クラメソさっぽろIT勉強会 (仮) #15 ヒヤリハットLT 三浦　恒樹 (MIURA KOUKI) / 医療ITエンジニア ITヒヤリハットを整理してみた ～ライフサイクルと原因から考える再発防止策～
2. 自己紹介 - ドゥウェル株式会社 に所属（マネージャー） - 医療ITエンジニア / 診療情報管理士 / 上級医療情報技師 / 医用画像情報専門技師 - TypeScript / Vue.js / Node.js / Java / C# / PHP - 3兄弟の父、休日は習い事の送り迎えとか... - 参加している勉強会 札幌PHP勉強会 JBUG札幌 JavaDO ゆるWeb勉強会 えびてく クラメソ札幌IT勉強会（仮） AWS初心者LT会in札幌 札幌すごいAI会 札幌IT石狩鍋 hokkaido.js 函館本線沿線勉強会 VueSapporo さっぽろ医療IT勉強会 JPUG-Ezo - コーディングBGM ラックライフ - Naru, 名前を呼ぶよ BLUE ENCOUNT - Survivor, ポラリス SHANK Dizzy Sun Fist
3. INDEX - インシデントとアクシデント - インシデントとアクシデントの整理方法 - 4M5E分析 - P-mSHELL分析 - 状況と原因で分析 - 経験したヒヤリハット - まとめ
4. インシデントとアクシデント
5. インシデント・アクシデントの整理方法 - 4M5E分析 - P-mSHELL分析 - 状況と原因で分析
6. 4M5E分析
7. P-mSHELL分析
8. 状況と原因で分析
9. 状況と原因で分析
10. 経験したヒヤリハット① 事象： ・テストで9時間ずれ発覚 ・9時前に登録すると昨日の日付 ↓ 状況：　設計 原因：　設計不足 状況×原因 なぜ起きた？ 再発防止策（仕組み） ・タイムゾーン設計考慮漏れ ・0:00～8:59にテストしなかった ・共通関数の未使用 ・設計書のフォーマット変更 ・テスタブルコードの実装・レビュー ・PRレビュー観点追加 設計・実装・テスト工程の防止策 はAGENTS.mdやSKILL.md が中心となる
11. 経験したヒヤリハット② 事象： ・リリースによる設定リセット ↓ 状況：　リリース 原因：　自働化不足 状況×原因 なぜ起きた？ 再発防止策（仕組み） ・リリース手順考慮漏れ ・手動リリース ×CI/CDに移行が必要 ・CI/CD環境を構築する 繰り返し行う作業での防止策は 自働化となる
12. 経験したヒヤリハット③ 事象： ・テスト環境と本番環境の間違い ・旧環境と新環境の間違い ↓ 状況：　運用 原因：　確認不足 状況×原因 なぜ起きた？ 再発防止策（仕組み） ・多段RDPによる迷子状態 ・ID/パスワードの使い回し ・視覚的な分かり難さ ・運用手順書の粒度の粗さ ×多段RDP運用は変更不可 ・ID/パスワードの使い回し禁止 ・環境ごとにデスクトップ変更 ・運用手順書のフォーマット変更 人が行わなければいけない作業 もルールやツールによる「仕組 み」化で対応していく
13. まとめ - インシデントとアクシデント - ヒヤリハットはミスに気付いて防がれたインシデント - アクシデントは防がれずに表面化した事故 - ヒヤリハットを無くすことが事故を防ぐことにつながる - インシデントとアクシデントの整理方法 - 4M5E分析...要因を4つのM、対策を5つのEで立案するフレームワーク - P-mSHELL分析...7つの要素の関係からエラーの背後要因を洗い出すフレームワーク - 状況と原因で分析...ITライフサイクルと原因のマトリクスで問題を整理するフレームワーク - ヒヤリハットの防止策 - 問題をフレームワークで整理し、類似する事象をまとめて対応する - 防止策は「仕組み」として持続可能な改善手法を選択する - AI時代はヒヤリハット防止策をハーネスやループに組み込むことで持続可能となる
14. 7/25(土) 17:30～19:00 告知 7/26(日) 13:00～17:00
15. ご清聴ありがとうございました。