Re-Paso #1 Medicina interna (Neumonía / Hipertensión y crisis hipertensivas / Asma / SAOS / Diabetes todo el tema / BLS y ACLS).mp4

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1. Síndrome Típico: Tos (41%). Esputo purulento (30%). Fiebre (28%). Disnea y dolor torácico pleural (5%). Examen físico: crepitantes. 6.CUADRO CLÍNICO Síndrome Atípico Fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias y artralgias. Examen físico: puede resultar normal. Vía de adquisición Mecanismo principal Asociaciones clínicas Microaspiración Aspiración de pequeñas cantidades de secreciones colonizadas por patógenos. Es la vía más frecuente. Mayor riesgo en personas con alcoholismo e inmunodepresión. Inhalación Ingreso de partículas < 5 mm que se depositan en bronquiolos y alvéolos. Frecuente en ambientes con aerosoles contaminados. Asociada a bacterias atípicas y virus. Diseminación hematógena Siembra pulmonar secundaria a infección en otro sitio. Endocarditis bacteriana por S. aureus y síndrome de Lemierre por Fusobacterium necrophorum. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 1.DEFINICIÓN. Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del entorno hospitalario, o que se presenta en las primeras 48 horas de hospitalización, así como aquellas que ocurren más de 7 días después del alta. 2. EPIDEMIOLOGÍA El 40% de los casos requieren hospitalización. La mortalidad global es del 10%. La incidencia es de 3 a 8 casos por cada 1,000 habitantes anualmente. Streptococcus pneumoniae es el agente causal más común. La influenza es la causa viral más importante en adultos. En el 50% de los casos, el agente causal es desconocido. 4.PATOGENIA 5. PREVENCIÓN Vacuna antineumocócica conjugada (PCV13): Para personas de 60 años sin comorbilidades. Vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23): Para mayores de 61 años con comorbilidades, que recibieron PCV13 desde 2022; debe haber un año entre dosis. Vacuna contra la Influenza: Inmunización anual para mayores de 60 años. Recomendación de vacunación para individuos de 19 a 59 años con factores de riesgo. 3.ETIOLOGÍA Neumonía bacteriana (NAC) – 50% i.Streptococcus pneumoniae ii.Haemophilus influenzae iii.Staphylococcus aureus Neumonía viral – 33% i.Influenza ii.SARS-CoV-2 iii.Rinovirus Bacterias atípicas: Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella. 5.FACTORES DE RIESGO Adultos mayores Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) Asma Insuficiencia cardiaca (ICC) Enfermedad vascular cerebral (EVC) Desnutrición Tabaquismo Obesidad Inmunocompromiso Infección Bacteriana: Radiografía de tórax: consolidación lobar y nuevo infiltrado alveolar con broncograma aéreo. Biomarcadores: PCT > 0.25 ng/mL sugiere infección bacteriana; > 2 ng/mL indica alta sospecha. PCR: no antibióticos si < 20 mg/L; considerar entre 20 y 100 mg/L; usar si > 100 mg/L. Hemocultivo: realizar antes de tratamiento empírico, especialmente en NAC severa. Tinción de Gram en esputo: diagnóstico confiable con > 25 PMN y < 10 células epiteliales; sensibilidad y especificidad del 60-85%. 6.DIAGNÓSTICO
2. Gravedad PSI Puntaje Mortalidad estimada Manejo sugerido Leve I–II / 0–70 puntos < 1% Manejo ambulatorio. Moderada III / 71–90 puntos 1–3% Manejo ambulatorio o corta hospitalización. Severa IV–V / > 90 puntos > 8% Hospitalización y considerar UCI. Criterio Puntaje Descripción C – Confusión 1 punto Cambios nuevos en el estado mental. U – Urea > 7 mmol/L 1 punto Elevación del nitrógeno ureico en sangre, aproximadamente > 20 mg/dL. R – Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm 1 punto Taquipnea. B – Presión arterial baja 1 punto Presión sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg. 65 – Edad ≥ 65 años 1 punto Edad avanzada. Escala Puntaje total Riesgo de mortalidad Manejo sugerido CURB-65 0–1 Bajo Tratamiento ambulatorio. CURB-65 2 Moderado Hospitalización. CURB-65 3–5 Alto Hospitalización y considerar UCI. CRB-65 0 Bajo Tratamiento ambulatorio. CRB-65 1–2 Intermedio Considerar hospitalización. CRB-65 3–4 Alto Hospitalización urgente o manejo en UCI. Gravedad de NAC Tratamiento recomendado NAC leve Amoxicilina como monoterapia. En pacientes alérgicos, considerar macrólido o tetraciclina. Como alternativa, usar amoxicilina/ácido clavulánico + claritromicina. NAC moderada-severa 1–2 puntos Levofloxacino VO o IV como monoterapia. En hospital, considerar cefotaxima o ceftriaxona. Otra opción: amoxicilina/ácido clavulánico + macrólido. NAC grave > 3 puntos Betalactámico IV como piperacilina/tazobactam + macrólido IV. Alternativa: betalactámico IV + quinolona IV. Antiviral Tratamiento Profilaxis Oseltamivir (adultos) 75 mg VO cada 12 h por 5 días 75 mg VO cada 24 h por 10 días Oseltamivir (niños por peso/edad) < 15 kg: 30 mg c/12 h 15–23 kg: 45 mg c/12 h 24–40 kg: 60 mg c/12 h ≥ 40 kg: 75 mg c/12 h 9–11 meses: 3.5 mg/kg/dosis c/12 h 0–8 meses: 3 mg/kg/dosis c/12 h < 15 kg: 30 mg c/24 h 15–23 kg: 45 mg c/24 h 24–40 kg: 60 mg c/24 h ≥ 40 kg: 75 mg c/24 h 9–11 meses: 3.5 mg/kg/dosis c/24 h 0–8 meses: 3 mg/kg/dosis c/24 h Zanamivir (adultos) 10 mg inhalados, equivalente a 2 inhalaciones cada 12 h por 5 días 10 mg inhalados cada 24 h por 10 días Zanamivir (niños) En ≥ 7 años, usar la misma dosis que en adultos. En ≥ 5 años, usar la misma dosis que en adultos. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Tratamiento para la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) viral: Influenza: se recomienda oseltamivir (dentro de las 72 horas) o zanamivir. Otros virus respiratorios: se utiliza ribavirina. No se aconseja el uso de tratamiento antibacteriano combinado, salvo en casos con sospecha de etiología mixta. 7.TRATAMIENTO NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Para todos los pacientes hospitalizados, se recomienda realizar las siguientes pruebas: panel respiratorio, antígeno urinario para neumococo y legionella, así como PCR para SARS-CoV-2 e influenza. Escalas de gravedad PSI y manejo CURB-65 y CRB-65 Nota: En el CRB-65 no se considera el criterio de urea. Interpretación y manejo Tratamiento de NAC bacteriana Nota: valorar cambio de antibiótico a las 72 horas, según resultado de hemocultivo y evolución clínica. Infección Viral: Radiografía de tórax: infiltrado intersticial difuso bilateral, con patrón en vidrio esmerilado, ya sea unilateral o bilateral. Biomarcadores: PCL: <2 ng/mL/PCR: <20 mg/L. Hisopado nasal: detección de virus respiratorios mediante PCR o inmunofluorescencia. Serología: útil en las fases aguda y convaleciente. 6.DIAGNÓSTICO Nota: Pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva o vasopresores deben manejarse en UCI. Tratamiento de influenza Nota: oseltamivir no se recomienda en menores de 3 meses, salvo situación crítica.
3. Es un síndrome multifactorial que se caracteriza por un aumento persistente de la presión arterial, con valores iguales o superiores a 140/90 mmHg. Crisis hipertensiva: presión arterial igual o superior a 180/110 mmHg. 1.DEFINICIÓN Categoría de presión arterial Sistólica (mmHg) (número de arriba/superior) Diastólica (mmHg) (número de abajo/inferior) Normal <120 y <80 Elevada 120–129 y <80 Hipertensión en etapa 1 130–139 o 80–89 Hipertensión en etapa 2 ≥140 o ≥90 Hipertensión grave >180 y/o >120 Emergencia hipertensiva >180 y/o >120 Categoría Presión sistólica Presión diastólica Normal <120 mmHg <79 mmHg Límite o frontera 120–139 mmHg 80–89 mmHg Hipertensión >140 mmHg >90 mmHg HAS en DM2 o daño renal >130 mmHg >80 mmHg HAS sistólica pura >140 mmHg <90 mmHg HAS diastólica pura <140 mmHg >90 mmHg HAS por monitoreo domiciliario >135 mmHg >85 mmHg HAS por MAPA 24 horas >130 mmHg >80 mmHg HAS nocturna por MAPA >120 mmHg >70 mmHg Categoría Consultorio Casa HAS de bata blanca >140/90 mmHg <140/90 mmHg HAS enmascarada <140/90 mmHg >140/90 mmHg INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Causas primarias o esenciales (aproximadamente 90%): de origen desconocido. Causas secundarias (aproximadamente 10%): Enfermedad renovascular: 5–34%. Hiperaldosteronismo: 8–20%. Consumo de drogas o alcohol: 2–4%. 2.ETIOLOGÍA Prevalencia en América Latina y el Caribe: 32.3%. En México: 29.9% a 39% (la mayor prevalencia). En adultos mayores de 75 años: 78%. El 50% desconoce su diagnóstico. Entre el 22% y el 57% presenta obesidad. Solo el 50% de los diagnosticados recibe tratamiento. De quienes están en tratamiento, solo la mitad logra cifras controladas (<140/90 mmHg). 3.EPIDEMIOLOGÍA Clasificación de la presión arterial medida en consultorio y grados de hipertensión arterial sistémica. Síntomas: dolor de pecho, dificultad para respirar, dolor de espalda, entumecimiento, debilidad, cambios en la visión o dificultad para hablar. Nota: Clasificación según la American Heart Association (AHA) 2025. Las guías mexicanas aún emplean la clasificación previa a nivel nacional. American Heart Association Edad avanzada Obesidad Tabaquismo Diabetes Antecedentes familiares Raza, ambiente, genética, hormonas. Alta ingesta de sodio Consumo de alcohol Sedentarismo 4.FACTORES DE RIESGO
4. 8.EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON HAS Todo paciente con diagnóstico de HAS debe evaluarse para: 1.Buscar intencionadamente daño a órgano blanco. 2.Estratificar riesgo cardiovascular. 3.Identificar comorbilidades. Estudios recomendados. BHC, electrolitos y radiografía de tórax. Química sanguínea: glucosa, urea, creatinina con TFGe. HbA1c Perfil lipídico Examen general de orina (EGO) Fondo de ojo Electrocardiograma (ECG) y Rx de tórax. Promedios diagnósticos: 24 h: ≥130/80 mmHg Diurno: ≥135/85 mmHg Nocturno: ≥120/70 mmHg Más accesible y práctico Diagnóstico si: ≥135/85 mmHg promedio Medición durante 3-7 días Mediciones mañana y tarde Promediar mediciones Primera consulta: TA ≥150/110 mmHg o ≥140/90 mmHg + DM2 o daño a órgano blanco Segunda consulta (1 mes): TA ≥140/90 mmHg o AMPA positiva 7.DIAGNÓSTICO MAPA (MONITOREO AMBULATORIO) GOLD STANDARD AMPA / MDPA (MEDICIÓN DOMICILIARIA) CONSULTA CLÍNICA Herramienta Grupo SCORE2 40–69 años SCORE2-OP >70 años SCORE2-Diabetes Pacientes con diabetes Riesgo Porcentaje Bajo <5% Limítrofe 5–10% Aumentado >10% Categoría Riesgo Bajo <5% Moderado 5–10% Alto 10–20% Muy alto 20–30% Crítico >30% INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Realizar <40 años cada 3 años; >40 años anual. Confirmar con ≥2–3 mediciones en diferentes consultas Promediar y graficar las cifras para mayor precisión Frecuencia de evaluación TA normal: evaluación anual TA elevada (120–129 mmHg) o con factores de riesgo: cada 6 meses Medición correcta de la PA Evitar tabaco, ejercicio y cafeína 30 min antes Reposar sentado ≥5 minutos Brazo a nivel del corazón semiextendido, apoyado sobre mesa (hacerlo sobre muñeca si no hay brazelete adecuado) 6.TAMIZAJE SCORE2, SCORE2-OP Y SCORE2-DIABETES Herramientas para estimar riesgo cardiovascular a 10 años. HEARTS OPS/OMS Mantener un peso adecuado. Realizar ejercicio aeróbico durante más de 30 minutos, cinco días a la semana. Seguir una dieta saludable, preferiblemente del tipo DASH o mediterránea. Aumentar el consumo de frutas y verduras. Reducir grasas, sal, cafeína, tabaco y alcohol, limitando el consumo a menos 2 bebidas al día. Estas medidas pueden reducir hasta un 50% el riesgo de desarrollar hipertensión arterial. 5.PREVENCIÓN
5. Primera línea Tratamiento farmacológico IECA ARA II Calcio antagonistas Diuréticos tiazídicos Criterios de referencia a segundo nivel HAS refractaria Sospecha de HAS secundaria Emergencia hipertensiva Daño a órgano blanco Enfermedad hipertensiva en el embarazo. Inicio de tratamiento TA ≥140 mmHg → iniciar terapia dual Esquema: IECA o ARA II + BBC o diurético tiazídico. Si no hay control: Agregar tercer fármaco antes de dosis máximas Monoterapia solo pacientes frágiles Metas de presión arterial Hipertenso general <130/80 Hipertenso frágil 140/80 Seguimiento Bitácora con MDPA: a las 2 semanas Diagnóstico reciente o descontrol: mensual Paciente controlado: cada 3-6 meses Clase Fármacos principales Contraindicaciones / precauciones Diuréticos tiazídicos Clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida Evitar en pacientes con gota, hiponatremia, hipokalemia o hipercalcemia Diuréticos de asa Furosemida, bumetanida Evitar en casos de hipovolemia, hipokalemia o hiponatremia Antagonistas de aldosterona Espironolactona Contraindicados en hiperkalemia, enfermedad renal crónica avanzada o filtrado glomerular muy reducido Betabloqueadores cardioselectivos Metoprolol, bisoprolol, atenolol Evitar en bradicardia significativa, bloqueo AV de segundo o tercer grado e insuficiencia cardiaca descompensada Betabloqueadores no selectivos Propranolol, labetalol Evitar en pacientes con asma o broncoespasmo; usar con precaución en bloqueo AV y bradicardia IECA Enalapril, captopril Contraindicados en embarazo, angioedema, estenosis bilateral de arterias renales e hiperkalemia; tos seca como efecto adverso frecuente ARA-II Losartán, valsartán, telmisartán, irbesartán Contraindicados en embarazo, estenosis bilateral de arterias renales e hiperkalemia Calcioantagonistas dihidropiridínicos Amlodipino, nifedipino, felodipino Precaución por riesgo de edema periférico, taquicardia refleja y cefalea Alfa-1 bloqueadores Prazosina, doxazosina Precaución por hipotensión ortostática, síncope y caídas, especialmente en adultos mayores Agonistas alfa-2 centrales Metildopa, clonidina Precaución por sedación y sequedad bucal Vasodilatadores directos Hidralazina Precaución por taquicardia refleja, edema y retención de líquidos INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA 9.TRATAMIENTO El tratamiento no farmacológico incluye: Reducir el consumo de sal a 2-5 g/día. Aumentar la ingesta de frutas, verduras y alimentos ricos en potasio (plátano, espinacas, aguacate). Buscar una reducción del 5-10% del peso inicial con dietas saludables (Dieta de la Milpa o Mediterránea). Evitar alcohol, bebidas azucaradas y energéticas, sustituyéndolas por 1.5 a 2 litros de agua al día. Realizar 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado o 75 minutos de alta intensidad a la semana, incrementar actividad diaria (caminatas, bicicleta) y evitar sedentarismo, complementando con ejercicios de resistencia 2-3 veces por semana. Fármacos antihipertensivos: precauciones y contraindicaciones
6. 2.EPIDEMIOLOGÍA Aproximadamente el 1 % de todos los pacientes hipertensos experimentan algún tipo de crisis hipertensiva: Urgencia hipertensiva: 76 % Emergencia hipertensiva: 24 % Condición clínica Meta de TA Primera elección Alternativas Disección aórtica aguda TAS ≤120 mmHg y FC <60 lpm en 20 min Esmolol o labetalol + nitroprusiato o nitroglicerina Metoprolol; BCC si betabloqueador contraindicado Edema agudo pulmonar cardiogénico TAS <140 mmHg inmediato Furosemida + nitroprusiato o nitroglicerina Furosemida + urapidil Encefalopatía hipertensiva Disminuir TAM 20–25% inmediato Labetalol Nitroprusiato EVC isquémico sin trombólisis Si TAS >220 o TAD >120, disminuir TAM 15% en 24 h Labetalol Nicardipino o nitroprusiato EVC isquémico candidato a trombólisis TA <185/110 mmHg antes de trombólisis Labetalol Nicardipino EVC hemorrágico / hemorragia intracerebral Disminuir cuidadosamente TAS <180 mmHg Labetalol Nicardipino o urapidil Hipertensión maligna Disminuir TAM 20–25% en varias horas Labetalol Nitroprusiato Evento coronario agudo / IAM TAS <140 mmHg inmediato Nitroglicerina, labetalol o esmolol Dinitrato de isosorbida Intoxicación por cocaína o anfetaminas Sin meta numérica específica Benzodiacepinas Nitroprusiato; considerar fentolamina, nicardipino o clonidina Hipertensión perioperatoria TAS ≥20% sobre basal o TA ≥160/90 por >15 min Esmolol o nitroglicerina Diferir cirugía electiva si TAS ≥180 o TAD ≥110 Emergencias hipertensivas específicas INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE CRISIS HIPERTENSIVA Elevación aguda de las cifras de tensión arterial, capaz de provocar alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana de la hipertensión. 1.DEFINICIÓN 3.TRATAMIENTO Urgencia hipertensiva Amlodipino 5–10 mg. Reiniciar o intensificar tratamiento previo. Reducción gradual. Emergencia hipertensiva Meta general: Reducir la presión arterial aproximadamente 25% en 1–2 horas, salvo condiciones con metas específicas. La crisis hipertensiva se define como una elevación severa de la presión arterial (TA sistólica ≥180 mmHg y/o diastólica ≥110 mmHg) sin daño agudo a órgano banco. El tratamiento consiste en antihipertensivos orales. URGENCIA HIPERTENSIVA Se define por una elevación severa de la presión arterial (TA sistólica ≥180 mmHg y/o diastólica ≥110 mmHg) con daño agudo a órgano blanco como el cerebro, corazón, riñón o retina. Necesita tratamiento inmediato con medicamentos por vía parenteral y hospitalización en cuidados intensivos. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
7. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE BASIC LIFE SUPPORT (BLS)
8. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE BASIC LIFE SUPPORT (BLS)
9. Parámetro Meta Profundidad 5–6 cm (no exceder 6 cm) Frecuencia 100–120 compresiones/min Fracción de compresión ≥ 60% del tiempo total Relación compresión:ventilación 30 : 2. (sin vía aérea avanzada) Ventilación en paro respiratorio (con pulso) 1 respiración cada 6 seg (10/min) Reexpansión completa Sí — no apoyarse en el tórax entre compresiones INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE BASIC LIFE SUPPORT (BLS) RCP DE ALTA CALIDAD Posición del reanimador: el tronco del paciente debe quedar a la altura de las rodillas del reanimador, no de pie al lado. Esto mejora la profundidad de las compresiones. Mano dominante sobre el esternón: evidencia emergente sugiere mejor calidad de compresiones. Cambio de compresor cada 2 minutos cuando hay más de un reanimador.
10. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ADVANCED LIFE SUPPORT (ALS) FV FIBRILACIÓN VENTRICULAR TVSP TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO AESP ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO ASISTOLIA RITMOS DESFIBRILABLES RITMOS NO DESFIBRILABLES
11. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ADVANCED LIFE SUPPORT (ALS)
12. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ADVANCED LIFE SUPPORT (ALS) TAQUIARRITMIA CON PULSO
13. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ADVANCED LIFE SUPPORT (ALS) BRADICARDIA CON PULSO
14. 1.DEFINICIÓN. El asma es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta las vías respiratorias y en la cual intervienen diversas células y mediadores inflamatorios. Se manifiesta mediante hiperreactividad bronquial y obstrucción parcial y reversible del flujo aéreo, lo que provoca síntomas respiratorios recurrentes, tales como tos, disnea, sibilancias y opresión torácica. Fenotipo clínico Características principales Consideraciones de tratamiento Asma alérgica Fenotipo más fácilmente reconocible. Suele iniciar en la infancia y se asocia con antecedentes personales o familiares de enfermedades alérgicas, como eccema, rinitis alérgica, alergia alimentaria o a medicamentos. El esputo inducido antes del tratamiento suele mostrar inflamación eosinofílica Usualmente responde bien a corticosteroides inhalados Asma no alérgica No se asocia a alergias. El esputo puede ser neutrofílico, eosinofílico o paucigranulocítico Menor respuesta a corto plazo a corticosteroides inhalados Asma variante de tos / predominio de tos La tos puede ser el único síntoma o el más prominente. La limitación del flujo aéreo puede estar ausente, excepto en pruebas de provocación bronquial. Algunos pacientes desarrollan sibilancias posteriormente El tratamiento con corticosteroide inhalado es efectivo Asma de inicio en edad adulta Representa 5–20% de nuevos casos. Aparece por primera vez en la adultez, particularmente en mujeres. Tiende a ser no alérgica. Debe descartarse asma ocupacional A menudo requiere dosis más altas de corticosteroide inhalado o es relativamente refractaria Asma con limitación persistente del flujo aéreo Ocurre en algunos pacientes con asma de larga evolución. Desarrollan limitación persistente o reversibilidad incompleta Se relaciona con remodelación de la pared de la vía aérea Asma con obesidad Pacientes con obesidad y síntomas respiratorios prominentes Presentan patrón inflamatorio diferente, con poca inflamación eosinofílica 3. ETIOPATOGENIA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ASMA Tos. Disnea. Sibilancias. Opresión torácica. Varían en intensidad y frecuencia. Empeoran al despertar, durante la noche, con el ejercicio y con las infecciones. 4.CUADRO CLÍNICO Paciente con riesgo de asma fatal o casi fatal. Criterios clínicos para asma grave reconocida: Antecedentes de asma casi fatal (uso previo de ventilación mecánica, acidosis respiratoria). Hospitalización por asma en el último año. Requiere tres o más clases de medicamentos para el control del asma. Uso frecuente de β2 agonistas de acción corta. Visitas frecuentes a urgencias por crisis asmáticas en el último año. Factores conductuales o psicosociales asociados: Mala adherencia al tratamiento o falta de monitoreo. Incumplimiento de las indicaciones médicas o de seguimiento. Alta voluntaria del hospital. Trastornos psiquiátricos (psicosis, depresión, autoagresión). Uso reciente de antidepresivos de alta potencia. Negación de la enfermedad. Abuso de alcohol o drogas. Obesidad. Problemas de aprendizaje. Desempleo o dificultades económicas. Aislamiento social. Historia de abuso infantil. Experiencias de violencia doméstica o legal. Fenotipos de asma 2. EPIDEMIOLOGÍA Afecta a 300 millones de personas en el mundo. Prevalencia en hombres: 3.3% Prevalencia en mujeres: 6.2% Durante la infancia predomina en el sexo masculino.
15. 6.CONTROL Valorar parámetros en las últimas 4 semanas Síntomas diurnos: más de 2 veces por semana. Despertares nocturnos: más de 1 vez por semana. Uso de medicamento de rescate: más de 2 veces por semana. Limitación de la actividad física: debido al asma. Interpretación: Controlada: Ninguno Parcialmente controlada: 1–2 No controlada: ≥ 3 5. DIAGNÓSTICO Espirometría: aplicable a partir de los 6 años de edad. Menores de 6 años: diagnóstico basado en criterios clínicos y respuesta terapéutica. Gasometría arterial: indicada cuando la SpO2 es inferior al 92%. Rx de tórax y ECG: ante sospecha de infección o necesidad de diagnóstico diferencial. Parámetro Criterio diagnóstico Patrón obstructivo FEV1 <80% del esperado, y/o FEV1/FVC <70%. Reversibilidad Se considera reversibilidad positiva si después de broncodilatador hay: Aumento del FEV1 o FVC >12%, y Aumento absoluto de ≥200 mL respecto al valor basal. Hiperreactividad bronquial Se demuestra con broncoprovocación con metacolina si: Hay caída del FEV1 >20%. Clasificación Síntomas Función pulmonar Exacerbaciones Intermitente Síntomas diurnos ≤ 2 veces por semana, uso de medicación de rescate ≤ 2 veces por semana, síntomas nocturnos ≤ 2 veces al mes, sin limitación en la actividad. FEV1 o PEF mayor al 80% del valor teórico. Ninguna. Leve persistente Síntomas diurnos ≥ 2 veces por semana, uso de medicación de rescate ≥ 2 veces por semana, síntomas nocturnos > 2 veces al mes y alguna limitación en la actividad. FEV1 o PEF superior al 80% del valor teórico. Hasta 1 exacerbación al año. Moderada persistente Síntomas diarios, uso diario de medicación de rescate, síntomas nocturnos > 1 vez por semana y limitación moderada de la actividad. FEV1 o PEF entre 60% y 80% del valor teórico. Más de 1 exacerbación al año. Grave persistente Síntomas más de una vez al día, uso frecuente de medicación de rescate, síntomas nocturnos frecuentes y gran limitación de la actividad. FEV1 o PEF igual o menor al 60% del valor teórico. Exacerbaciones frecuentes. Parámetro Crisis leve Crisis moderada Crisis grave Crisis vital Disnea Leve dificultad respiratoria Disnea moderada Disnea intensa Respiración agónica o paro respiratorio Habla Habla en párrafos Habla en frases Habla únicamente en palabras Incapacidad para hablar Frecuencia respiratoria Aumentada Mayor a 20 respiracion es por minuto Mayor a 25 respiraciones por minuto Bradipnea o apnea Frecuencia cardíaca Menor de 100 latidos por minuto Entre 100 y 120 latidos por minuto Mayor a 120 latidos por minuto Bradicardia o paro cardíaco Uso de musculatura accesoria Ausente Presente Muy evidente Movimiento toracoabdominal paradójico o ausencia de movimiento Nivel de consciencia Normal Normal Normal Disminuido o en coma FEV1 o PEF Mayor al 70% del valor teórico Menor al 70% del valor teórico Menor al 50% del valor teórico Menor o igual al 33% del valor teórico Saturación de O₂ Mayor al 95% Menor al 95% Menor al 90% Menor al 90% PaO₂ Normal Entre 61 y 80 mmHg Menor a 60 mmHg Menor a 60 mmHg INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ASMA Asma: tipos, evaluación, gravedad y tratamiento Evaluación espirométrica Clasificación de la exacerbación asmática
16. 8.TRATAMIENTO Tratamiento no farmacológico Se recomienda evitar: Exposición a alérgenos. Humo de tabaco. Irritantes ambientales. Contaminación. Exceso de peso; se recomienda control ponderal. Paso Tratamiento de control 1–2 Uso a demanda de corticosteroide inhalado en dosis bajas combinado con formoterol. 3 Terapia de mantenimiento con corticosteroide inhalado en dosis bajas más formoterol 4 Mantenimiento con corticosteroide inhalado en dosis intermedias asociado a formoterol, ajustando según control clínico y función pulmonar. 5 Añadir antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Evaluar el fenotipo asmático y considerar terapias biológicas dirigidas (anti-IgE, anti-IL5/IL5R, anti-IL4R o anti-TSLP) de acuerdo con la respuesta y características individuales del paciente. Paso Tratamiento 1–2 Corticosteroide inhalado en dosis bajas + formoterol, según necesidad. 3 Mantenimiento con corticosteroide inhalado + LABA en dosis bajas. 4 Mantenimiento con corticosteroide inhalado + LABA en dosis medias. 5 Añadir LAMA y considerar opciones inmunomoduladoras según el fenotipo del paciente. Prueba Criterios en adultos Prueba de reversibilidad broncodilatadora Positiva si el FEV1 o FVC aumenta ≥12% y ≥200 mL respecto al valor basal, o si el PEF aumenta ≥20%, 10–15 minutos después de 200–400 mcg de salbutamol Variabilidad diurna del PEF Variabilidad excesiva si el promedio diario de fluctuación diurna del PEF es >10% durante 2 semanas Respuesta a corticoides inhalados Aumento del FEV1 ≥12% y ≥200 mL respecto al basal, o PEF ≥20%, después de 4 semanas de corticoides inhalados diarios Prueba de provocación bronquial / ejercicio Positiva si FEV1 cae ≥20% con metacolina; ≥15% con hiperventilación estandarizada, solución salina hipertónica o manitol; o caída >10% y >200 mL tras ejercicio estandarizado Variación entre visitas Cambio del FEV1 ≥12% y ≥200 mL, o variación del PEF ≥20%, entre diferentes consultas INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ASMA Tratamiento de rescate Tratamiento de mantenimiento 7.CRITERIOS MÉDICOS Indicaciones para Hospitalización Saturación de oxígeno (SpO2) < 92% con oxígeno suplementario. Deterioro del estado de conciencia. FEV1 o PEF < 60% del valor predicho. Criterios para Ingreso a UCI Paro respiratorio o disminución del nivel de conciencia. Deterioro progresivo a pesar del tratamiento. SpO2 < 90% con oxígeno suplementario. PaCO2 > 45 mmHg: indicativo de agotamiento muscular e hipoventilación. Necesidad de soporte ventilatorio o presencia de neumotórax. Criterios de Alta FEV1 o PEF > 70% del valor teórico o mejor personal. Síntomas mínimos. Las crisis leves pueden manejarse en casa o en centros de primer nivel con un seguimiento adecuado durante las primeras horas. Confirmación de flujo espiratorio variable Gravedad Datos clínicos Leve a moderada SpO₂ 90–95%, FEP >50%, habla en frases, no usa músculos accesorios, taquipnea, FC <120 lpm Grave SpO₂ <90%, FEP <50%, habla entrecortada en palabras, prefiere sentarse, usa músculos accesorios, FC >120 lpm Paro respiratorio inminente Confusión o letargia, silencio auscultatorio, bradicardia, arritmias CRISIS ASMÁTICAS 1.DEFINICIÓN Las crisis asmáticas son episodios de empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente. 2.TRATAMIENTO Tratamiento hospitalario de la crisis asmática Crisis leve a moderada 1.Oxígeno para mantener saturación >92%. 2.Salbutamol con inhalador: 4–10 disparos cada 20 minutos por 3 dosis. 3.Si no hay respuesta, agregar ipratropio cada 20 minutos por 3 dosis. Crisis grave 1.Oxígeno. 2.Salbutamol e ipratropio nebulizados: 2.5 mg / 0.5 mg. 3.Corticoesteroide sistémico. 4.Sulfato de magnesio.
17. 5.CUADRO CLÍNICO Síntomas en niños: Ronquido habitual. Apneas observadas. Respiración oral o ruidosa. Despertares frecuentes. Enuresis secundaria. Trastornos del comportamiento. Problemas de aprendizaje. Síntomas en adultos: Somnolencia diurna excesiva. Sueño no reparador. Cefalea matutina. Dificultades cognitivas, incluyendo pérdida de concentración y problemas con la memoria de trabajo. Disminución del deseo sexual. Irritabilidad, fatiga crónica. Ronquido habitual (presente en el 95%). Apneas presenciadas (95%). Diaforesis nocturna. Insomnio, depresión. Síntomas de reflujo gastroesofágico. 1.DEFINICIÓN. El síndrome de apnea obstructiva del sueño es un trastorno respiratorio que se manifiesta a través de episodios repetidos de obstrucción parcial o completa de las vías aéreas superiores durante el sueño. Esta obstrucción provoca interrupciones en la respiración, disminución de la saturación de oxígeno y fragmentación del sueño. 2.EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia en adultos: Afecta al 3-7% de hombres y del 2-5% de mujeres en la población general. Prevalencia por edad y obesidad: Entre 30 y 69 años, afecta al 17%; en obesos, hasta el 41-58%. Población pediátrica: Hasta el 2% de niños de 2 a 6 años puede presentar este trastorno. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO 3.FISIOPATOLOGÍA El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) ocurre por el colapso de la faringe durante el sueño, influenciado por factores anatómicos como estrechez de las vías respiratorias y reducción del tono muscular, causando episodios de apnea o hipopnea. Herramientas clínicas en adultos: Cuestionario de Berlín: Alto riesgo: Dos o más categorías positivas. Bajo riesgo: Una o ninguna categoría positiva. Medición de la circunferencia del cuello: < 43 cm: Baja probabilidad. 43 - < 48 cm: Probabilidad moderada. ≥ 48 cm: Alta probabilidad. Escala de somnolencia de Epworth: Evalúa somnolencia diurna. Estudios diagnósticos: Polisomnografía completa: Estándar de oro para evaluar patrones respiratorios y sueño. Estudio domiciliario: Útil para pacientes sin comorbilidades, evalúa flujo de aire y saturación de oxígeno. Criterios diagnósticos: Índice de apneas-hipopneas (IAH): Leve: 5-14 eventos/hora. Moderado: 15-29 eventos/hora. Grave: 30 o más eventos/hora. Otros parámetros: Desaturación, despertares y fragmentación del sueño. Evaluaciones complementarias: Estudios de ventilación nocturna. Monitoreo de presión esofágica. Consulta con especialistas en neumología, otorrinolaringología o medicina del sueño. 6.DIAGNÓSTICO 4.FACTORES DE RIESGO Obesidad (un factor modificable en niños y adultos). Circunferencia del cuello: en mujeres superior a 38 cm, y en hombres superior a 40 cm. Consumo de alcohol y tabaco. IMC >35 kg/m2 Hipertrofia del tejido linfoide en la población pediátrica. Malformaciones craneofaciales. HAS, DM, acromegalia, hipotiroidismo, cushing. 7.TRATAMIENTO Pediátrico: SAOS con hipertrofia amigdalar: amigdalectomía como primera opción. SAOS leve o contraindicación quirúrgica: corticosteroides nasales tópicos. SAOS con obesidad: intervención dietética. SAOS residual tras cirugía: uso de CPAP. Se sugiere polisomnografía post-cirugía para confirmar resultados. Adultos: CPAP: tratamiento estándar sin alteraciones maxilofaciales. Disminución de peso: clave en pacientes obesos. Dispositivos de avance mandibular: alternativa al CPAP. Cirugías: uvulopalatofaringoplastía, cirugía ortognática, corrección anatómica. Tratamiento de comorbilidades: control de hipertensión, diabetes, y enfermedades cardiovasculares. Reevaluación continua: seguimiento clínico y ajuste del tratamiento.
18. Categoría Descripción Diabetes tipo 1 Resultado de destrucción autoinmune de células β, causando deficiencia absoluta de insulina. Representa 5-10% de los casos. Presencia de anticuerpos anti-GAD, anti- insulina y anti-IA2. Diabetes tipo 2 Debido a una pérdida progresiva no autoinmunitaria de la secreción adecuada de insulina por las células β, frecuentemente en el contexto de resistencia a la insulina. Diabetes gestacional Diagnóstico de diabetes durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, sin antecedentes previos claros de la enfermedad. Tipos específicos de diabetes debido a otras causas Incluye síndromes monogénicos (como MODY), enfermedades del páncreas exocrino y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas. Criterio Descripción Se recomienda solicitar glucosa plasmática en ayuno y hemoglobina glucosilada (HbA1c) a toda persona de 45 años o más. También se recomienda realizar estas pruebas en personas de cualquier edad, incluyendo niños y adolescentes, que presenten sobrepeso u obesidad —IMC ≥ 25 kg/m² o ≥ 23 kg/m² en personas asiáticas— y al menos uno de los siguientes factores de riesgo: Familiar de primer grado con diabetes: padre, madre, hermanos o hijos. Pertenencia a grupo étnico de alto riesgo: afroamericano, latino, indígena americano o asiático. Antecedente personal de prediabetes. Antecedente de diabetes gestacional o de haber tenido un hijo/a con peso al nacer ≥ 4 kg. Hipertensión arterial: ≥ 130/80 mmHg o uso de tratamiento antihipertensivo. Dislipidemia: HDL < 35 mg/dL o triglicéridos > 250 mg/dL. Antecedente de enfermedad cardiovascular, como cardiopatía isquémica, evento vascular cerebral o enfermedad arterial periférica. Síndrome de ovario poliquístico. Inactividad física. Condiciones asociadas a resistencia a la insulina, como obesidad severa, acantosis nigricans o hígado graso. Bajo peso al nacer: < 2.5 kg. Infección por VIH. Uso de antipsicóticos. Repetir cada 3 años si es normal; anual si hay prediabetes o resultados anormales; cada 1–3 años si antecedente de diabetes gestacional. Antecedente de prediabetes (A1C ≥ 5.7%, glucosa en ayuno alterada, o intolerancia a la glucosa) Realizar tamizaje anual. Adultos sin factores de riesgo ADA: iniciar a los 35 años; PRONAM: iniciar a los 45 Resultados normales Repetir tamizaje cada 3 años como mínimo. 2.EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial, aproximadamente el 8.5% de la población adulta padece esta enfermedad, de la cual el 95% corresponde a diabetes tipo 2, siendo más prevalente en individuos de 40 a 59 años. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE DIABETES TIPO 2 Se trata de un trastorno metabólico heterogéneo que se define por la presencia de hiperglucemia crónica, resultante del deterioro en la secreción de insulina, de la acción defectuosa de esta hormona, o de una combinación de ambos factores. La hiperglucemia crónica se relaciona con diversas complicaciones, incluyendo afecciones microvasculares que afectan la retina, los riñones y los nervios, así como un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular de hasta un 50%. Entre los datos relevantes, se destaca que la obesidad, la hipertensión y las dislipidemias son condiciones comunes en los pacientes con diabetes tipo 2. 1.DEFINICIÓN 3.CLASIFICACIÓN 4.FACTORES DE RIESGO Y TAMIZAJE
19. Categoría Criterio Diagnóstico de diabetes tipo 2 Hemoglobina glucosilada ≥6.5% Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dL (ayuno de 8 hrs) Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica o una glucosa plasmática al azar ≥200 mg/dL Prediabetes Hemoglobina glucosilada 5.7–6.4% Glucosa plasmática en ayuno 100 mg/dL a 125 mg/dL (Glucosa en ayuno alterada) Glucosa plasmática a las 2 horas durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g: 140 mg/dL a 199 mg/dL (Tolerancia alterada a la glucosa.) Nota diagnóstica El diagnóstico requiere dos resultados anormales de pruebas diferentes, que pueden obtenerse al mismo tiempo (p. ej., A1C y FPG) o de la misma prueba en dos momentos diferentes. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE DIABETES TIPO 2 5.TAMIZAJE PARA DIABETES FINDRISC: dirigido a adultos; positivo si >12 puntos. ADA: aplicado en adultos mayores; se recomienda tamizaje si >5 puntos. Pruebas de laboratorio Glucosa en ayuno HbA1c Curva de tolerancia a la glucosa Frecuencia Resultados normales: repetir cada 3 años Prediabetes o resultados anormales: repetir cada año 6.CUADRO CLÍNICO Jóvenes: Poliuria. Polidipsia. Polifagia. Pérdida de peso. Adultos mayores: Asintomáticos: 50 % de los casos. Síntomas inespecíficos: fatiga, irritabilidad, anorexia y pérdida de peso. Síntomas específicos: infecciones recurrentes o refractarias, incontinencia urinaria, nicturia, cambios cognitivos, depresión, delirium, alteraciones visuales y síndromes dolorosos (neuropatías, vasculopatía). Estado hiperosmolar y cetoacidosis. Manifestaciones acompañantes de complicaciones crónicas: eventos vasculares cerebrales, angina, infarto agudo de miocardio y enfermedad arterial periférica. 8.DIAGNÓSTICO DE DIABETES Y PREDIABETES 7.VALORACIÓN INTEGRAL El tamizaje anual para complicaciones en diabetes debe incluir: Motivo de consulta, enfatizando en dejar de fumar y revisar glucometrías. Exploración física (peso, talla, perímetro de cintura, IMC, presión arterial, piel). Laboratorios: hemoglobina glucosilada, perfil de lípidos, creatinina, riesgo cardiovascular, radiografía, electrocardiograma. Valoración de fondo de ojo al diagnóstico para detectar retinopatía diabética. Revisión de pies: pulsos pedios, espacios interdigitales, características del calzado. Evaluación de la relación albúmina/creatinina y tasa de filtrado glomerular para detectar nefropatía diabética e insuficiencia renal crónica (en personas con diabetes mellitus, esta reducción puede acelerarse en un 30–40%). Valoración geriátrica integral.
20. Parámetro Metas HbA1c • Menos del 7% en adultos • Menos del 7.5% en adultos mayores sanos • Menos del 8% en adultos mayores con comorbilidades Glucosa en ayuno 80–130 mg/dL en adultos 90–130 mg/dL en adultos mayores sanos 90–150 mg/dL en adultos mayores con comorbilidades Peso Reducción > 5% del peso en 3 a 6 meses LDL < 100 mg/dL Presión arterial < 130/80 mmHg Seguimiento: control con HbA1c cada 6 meses. Cada 3 meses si hay ajuste de tratamiento o complicaciones. Situación clínica Conducta general DM2 sin comorbilidades importantes Metformina puede ser una buena opción inicial si no hay contraindicación. DM2 + enfermedad cardiovascular o alto riesgo CV Priorizar GLP-1 RA y/o SGLT2i con beneficio cardiovascular. DM2 + insuficiencia cardiaca Priorizar SGLT2i o aGLP-1 DM2 + enfermedad renal crónica Priorizar SGLT2i si TFGe ≥30 mL/min/1.73 m²; considerar GLP-1 RA según perfil. HbA1c ≥10% , síntomas catabólicos o glucosa ≥300 mg/dL Considerar el uso de insulina. Se recomienda iniciar con insulina basal (glargina o NPH) a una dosis de 10 U o 0.1–0.2 U/kg/día. Como inyectable de elección agonista dual de GLP-1. Intolerancia gastrointestinal o contraindicación No usar metformina o ajustar estrategia. TFGe <30 mL/min/1.73 m² Evitar metformina; la ADA señala uso seguro generalmente con eGFR ≥30 mL/min/1.73 m². Recomienda aGLP-1 En pacientes con MASLD/MASH y sobrepeso u obesidad GLP-1 RA, agonista dual GIP/GLP-1 o pioglitazona Reevaluar el plan farmacológico y la adherencia cada 3–6 meses y ajustar según metas y factores individuales. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE DIABETES TIPO 2 9.METAS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO 10.TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Alimentación personalizada según necesidades y cultura, priorizando verduras, frutas, leguminosas, granos integrales y proteínas magras (dieta mediterránea). Reducir el consumo de bebidas azucaradas, ultraprocesados, azúcares añadidos, grasas saturadas y sodio. Realizar al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico a la semana, más 2-3 sesiones de fuerza. Para personas aptas, 75 minutos de actividad vigorosa o entrenamiento por intervalos puede ser suficiente. Niños y adolescentes deben hacer al menos 60 minutos diarios de actividad moderada a vigorosa, incluyendo fortalecimiento muscular y óseo al menos 3 días a la semana. Mantener un estilo de vida saludable: reducir el sedentarismo, dormir bien, evitar tabaco/vapeo y limitar el alcohol. 11.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Iniciar monoterapia con metformina en pacientes con pre-diabetes o diabetes: 850 mg al día durante una semana. Si no se presentan síntomas gastrointestinales, aumentar a 850 mg cada 12 horas durante 3 meses. Si hay contraindicación para el uso de metformina en personas mayores, se recomienda iniciar el manejo con un iDPP-4. Consideraciones para iniciar terapia dual: Comorbilidad específica. HbA1C > 1.5% de la meta. Monoterapia durante 3 meses sin alcanzar la meta de HbA1C. Preferir Metformina + aGLP-1 / iSGLT2 / iDPP-4 / Glimepirida para reducir la mortalidad. Optar por una terapia triple con medicamentos no insulínicos antes de considerar la insulina. 11.1 CUANDO CONSIDERAR EL USO DE INSULINA HbA1c >10%. Glucosa en ayuno >300 mg/dL. En cambios PRONAM: considerar insulina si HbA1c >9% o glucosa en ayuno >250 mg/dL. Insulina basal glargina o NPH. 10 unidades al día o 0.1–0.2 U/kg/día.
21. Grupo Fármaco Beneficios clave Mecanismo de acción Biguanidas Metformina Promueve una leve pérdida de peso, mejora el perfil lipídico y no induce hipoglucemia Reduce la gluconeogénesis hepática y aumenta la sensibilidad a la insulina Inhibidores de SGLT2 (cotrasportador sodio- glucosa tipo 2) Dapagliflozina, Empagliflozina, Canagliflozina Disminuyen la presión arterial, el riesgo cardiovascular, la progresión de enfermedad renal y el peso corporal Inhiben la reabsorción renal de glucosa en el túbulo proximal aGLP-1 / agonista dual GIP- GLP-1 Liraglutida, Semaglutida, Dulaglutida, Tirzepatida Causan pérdida de peso, reducen el riesgo cardiovascular y no provocan hipoglucemia Agonistas del receptor GLP-1: aumentan la secreción de insulina, disminuyen el glucagón, retrasan el vaciamiento gástrico y aumentan la saciedad Inhibidores de DPP-4 Sitagliptina, Linagliptina, Vildagliptina Son bien tolerados, presentan bajo riesgo de hipoglucemia y son neutros en cuanto a peso Inhiben la degradación de las incretinas GLP-1 y GIP, prolongando su efecto Sulfonilureas Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida Eficaces y de bajo costo Estimulan la liberación de insulina desde las células beta, independientemente de la glucosa Tiazolidinedionas (TZD) Pioglitazona Mejoran la sensibilidad a la insulina, tienen efecto prolongado y potencial beneficio cardiovascular Activan el receptor PPAR-γ, mejorando la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos Tipo de insulina Ejemplos Inicio de acción Pico Duración Uso clínico Rápida (análogos prandiales) Lispro, Aspart, Glulisina 10–20 minutos 1–3 horas 3–5 horas Administración inmediata antes de las comidas; permite un mejor control de la glucemia posprandial. Rápida (humana regular) Insulina regular (cristalina) 30–60 minutos 2–4 horas 5–8 horas Uso preprandial; se recomienda aplicar aproximadamente 30 minutos antes de comer. Es más económica y también útil en infusión intravenosa en el hospital. Intermedia (NPH) NPH (Neutral Protamine Hagedorn) 1–2 horas 4–12 horas 12–18 horas Se utiliza como insulina basal en esquemas combinados; presenta mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente nocturna. Prolongada (análogos basales) Glargina U300, detemir, degludec Glargina/Detemir: 1–2 horas; Degludec: 1 hora Sin pico pronunciado (Detemir puede presentar un pico leve) Glargina U100: 24 h; Glargina U300: 30–36 h; Detemir: 12–24 h; Degludec: >42 h Insulina basal con menor riesgo de hipoglucemia en comparación con NPH; se administra una vez al día, generalmente por la noche. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE DIABETES TIPO 2 FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS ORALES TIPOS DE INSULINAS Fenómeno de somogy: elevación de la glucemia en ayunas debido a la hipoglucemia nocturna (aumento de hormonas contrareguladoras) Fenómeno de alba: elevación de la glucemia en la mañana atribuida al aumento de gh y cortisol
22. Definición La hipoglucemia se define como glucemia menor de 70 mg/dL y se describe como la complicación aguda más frecuente. Población de riesgo Personas adultas mayores con riesgo de hipoglucemia. Medicamentos a evitar Sulfonilureas, insulinas preprandiales y esquemas complejos con múltiples fármacos. Nivel Criterio Nivel 1 Glucosa menor de 70 mg/dL, pero mayor de 54 mg/dL. Nivel 2 Glucosa menor de 54 mg/dL. Nivel 3 Evento caracterizado por alteración del estado mental que requiere asistencia y tratamiento para la hipoglucemia. Categoría Manifestaciones Neurológicas y visuales Cefalea, visión borrosa, disartria, afasia, parestesias. Motoras Marcha inestable, falta de coordinación. Cognitivas y conductuales Confusión, alteraciones del comportamiento, agresividad, habla incoherente. Graves pérdida de conciencia, convulsiones o coma. Paciente consciente y capaz de tragar Administrar 15 g de carbohidrato de acción rápida o 4–6 onzas de jugo. Paciente que no puede tragar Administrar 1 mg de glucagón IM o SC, o 25 mL de solución glucosada al 50%. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE HIPOGLUCEMIA 2.CLASIFICACIÓN DE HIPOGLUCEMIA 1. GENERALIDADES 3.CUADRO CLÍNICO 4.TRATAMIENTO 5.CRITERIOS DE REFERENCIA Medicina interna, geriatría o endocrinología DM2 de difícil control con dosis máxima de hipoglucemiante oral o dosis alta de insulina. Mal control metabólico pese a modificaciones terapéuticas. Hipoglucemias leves recurrentes. Un evento de hipoglucemia grave. Nefrología ERC etapa 3 con alteración de sedimento urinario, albuminuria o hematuria. TFG <30 mL/min. ERC etapas 4–5. Sospecha de nefropatía no diabética.
23. 1.DEFINICIÓN Se define como la alteración de las estructuras anatómicas y funcionales del pie, resultado del daño causado por una hiperglucemia prolongada en los diferentes tejidos. Este daño provoca cambios neuropáticos y vasculares que, al combinarse con un factor desencadenante, pueden dar lugar a úlceras en el pie de diversas severidades. 5.PREVENCIÓN Corte de uñas Cortar en línea recta y evitar bordes irregulares. Higiene diaria Lavar los pies con jabón neutro y secar bien, especialmente entre los dedos. Revisión diaria de los pies Buscar cambios de color, ampollas, callos, piel seca y hongos. Uso de calcetines Preferir calcetines de algodón sin resortes ni costuras. Cuidado adicional Usar talco para la sudoración y aplicar crema hidratante sin perfume ni mentol, evitando el área entre los dedos. 3.FACTORES DE RIESGO Generales Tiempo de evolución de la diabetes. Hiperglucemia sostenida. Edad avanzada. Hipertensión arterial sistémica. Retinopatía diabética. Nefropatía diabética. Tabaquismo. Hipertrigliceridemia Inmunosupresión. Locales Deformidades del pie, congénitas o adquiridas. Presión plantar elevada. Hiperqueratosis. Enfermedad vascular periférica. Neuropatía periférica. Traumatismos. Riesgo Características Inspección Bajo Sensibilidad normal, pulsos presentes Anual Aumentado Neuropatía, pulsos ausentes u otro factor de riesgo Cada 3–6 meses Alto Neuropatía, pulsos ausentes y deformidad, cambios en piel o úlcera previa Cada 1–3 meses Pie ulcerado Infección e isquemia Tratamiento individualizado, revisión cada 1–3 meses tras curación INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE PIE DIÁBETICO Hasta un 25 % de los pacientes con diabetes mellitus desarrollan pie diabético. El 30 % de estos pacientes requerirá una amputación, y de ellos, el 50 % perderá la otra extremidad en un plazo de cinco años. La tasa de supervivencia a cinco años es del 50-60 %. 2.EPIDEMIOLOGÍA Se recomienda que el personal de salud evalúe la sensibilidad en las extremidades inferiores de todos los pacientes con diabetes en cada consulta. Referir a segundo nivel si hay riesgo aumentado o alto, o úlcera de cualquier grado. El tratamiento debe comenzar en el primer nivel de atención. Técnicas de exploración neurológica incluyen: Uso de un monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g. para medir sensibilidad y presión. Evaluación de la sensibilidad vibratoria con un diapasón de 128 Hz. Exploración táctil con algodón o un pincel. Evaluación de sensibilidad térmica. Exploración del reflejo aquíleo con un martillo de reflejos. Se sugiere realizar al menos dos pruebas de sensibilidad junto con la exploración del reflejo aquíleo. 6.DIAGNÓSTICO 4.CLASIFICACIÓN DE RIESGO
24. Estado de la piel Manejo recomendado Piel sin pérdida de integridad cutánea / pie de riesgo Limpieza e hidratación con protectores cutáneos no irritantes (PCNI). Ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO). Películas barrera.Apósito hidrocelular de poliuretano. Hidrocoloides. Úlcera superficial sin infecciónI. Nulo o poco exudado.II. Exudado moderado a abundante.III. Úlcera con infección. Apósitos hidrocoloides. Apósitos de alginatos, hidrofibra, celulosa o hidrocoloide. Apósitos antimicrobianos, según capacidad de absorción: a) Apósitos con plata. b) Apósitos con DACC, ácidos grasos. c) Apósitos con PHMB, biguanida. Úlcera profunda con infecciónValorar cavitación, socavamientos, etc. Limpieza con antisépticos de alto nivel, por ejemplo superoxidación, disolución selectiva de pH o dialil óxido de disulfuro modificado. Antiséptico nanotecnológico. Empaquetar cavidades con apósitos antimicrobianos según exudado y necesidad de presión. Heridas con tejido necrótico o desvitalizado e infección Desbridamiento: a) Autolítico: hidrogel, apósito de alginato o hidrocelular de poliuretano. b) Enzimático: colagenasa o estreptoquinasa. c) Cortante. Escara seca Hidrogeles y apósitos para hidratar la escara y favorecer el desbridamiento autolítico. Grado Descripción Grado 0 Piel íntegra, con deformidad o lesión preulcerativa. Grado I Úlcera superficial, sin compromiso de tendón, cápsula articular ni hueso. Grado II Úlcera profunda, con penetración hasta tendón o cápsula articular. Grado III Úlcera profunda con compromiso de hueso o articulación. Estadio Descripción A Sin infección ni isquemia. B Con infección, sin isquemia. C Con isquemia, sin infección. D Con infección e isquemia. 8.TRATAMIENTO Medidas Generales 1.Clasificación y plan de abordaje 2.Limpieza de la Herida: Usar solución fisiológica a 37 °C. Aplicar presión de 1-4 ml/kg/cm² con jeringa de 20 ml con cateter de 19 mm. Usar antiséptico si hay infección. 3.Desbridamiento: Indicado en estadios B, C y D de Texas. Varias técnicas son aceptables. No en lesiones secas por isquemia o en el talón. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE PIE DIÁBETICO 7.CLASIFICACIÓN DE TEXAS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 9.MANEJO ESPECÍFICO 4.Manejo de la Infección: Comenzar con antibiótico tópico. Usar apósitos antimicrobianos. Considerar antibióticos sistémicos si es necesario. Tratamiento Complementario: Injertos. Presión tópica negativa. Cámara hiperbárica.
25. 1. DEFINICIÓN La cetoacidosis diabética (CAD) es una urgencia metabólica por deficiencia absoluta o relativa de insulina, aumento de hormonas contrarreguladoras, hiperglucemia, lipólisis, cetogénesis y acidosis metabólica con anión gap elevado. 5.CUADRO CLÍNICO Inapetencia Dolor de estómago Náuseas Dificultad para respirar (respiración de Kussmaul) Decaimiento Boca seca Alteraciones en el estado mental Neumonía Infeción del tracto urinario Sepsis Diabetes tipo 1 (DM1), especialmente en niños Infecciones, incluidas las infecciones por SARS CoV 2 Pobre adherencia al tratamiento con insulina Disfunción de la bomba de insulina Infarto agudo al miocardio Accidentes neurovasculares Consumo de alcohol Pancreatitis Factores psicológicos como depresión y desórdenes alimenticios Uso de ciertos medicamentos: glucocorticoides, beta- bloqueadores, tiazidas, agentes quimioterapéuticos, antipsicóticos atípicos Inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) en pacientes con DM1 y DM2 4.FACTORES DE RIESGO Severidad de CAD Glucosa pH Bicarbonato Cetonas β-hidroxibutirato Anión gap Estado mental Leve > 250 mg/dl 7.25 a 7.3 15 a 16 mEq/l Positivas en suero u orina por prueba de nitroprusiato > 17.43 mg/dl > 10 Alerta Moderada > 250 mg/dl 7.0 a 7.24 10 a 15 mEq/l Positivas en suero u orina por prueba de nitroprusiato > 17.43 mg/dl > 12 Alerta o somnoliento Severa > 250 mg/dl < 7.0 < 10 mEq/l Positivas en suero u orina por prueba de nitroprusiato > 17.43 mg/dl > 12 Estupor/coma INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) 2. EPIDEMIOLOGÍA La cetoacidosis diabética (CAD) es más frecuente en personas menores de 30 años. Dos tercios de los casos de CAD son en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y un tercio en diabetes tipo 2 (DM2). Cerca del 40 % de los niños con DM1 presentan CAD al momento del diagnóstico. 3. ETIOPATOGENIA La CAD y el EHH son causados por la deficiencia de insulina y un aumento en hormonas contrarreguladoras como el glucagón y el cortisol. Esto provoca: Aumento de la producción de glucosa en el hígado Disminución de la sensibilidad a la insulina Hiperglucemia Deshidratación y anormalidades electrolíticas por diuresis osmótica Aunque comparten una patogénesis similar, se diferencian en el grado de acidosis metabólica, cetosis y deshidratación. 6.DIAGNÓSTICO Se recomiendan como criterios de resoluciones la CAD: Glucosa plasmática < 200 mg/dl. Nivel de bicarbonato sérico ≥ 18 mg/dl. Brecha aniónica < 12. pH venoso o arterial ≥ 7.3. Tratamiento Conducta Líquidos IV Iniciar con NaCl 0.9%, 1000 ml en la primera hora. Posteriormente continuar con NaCl 0.45% o 0.9% a 250–500 ml/h, según evolución clínica y sodio corregido. Cuando la glucosa sea < 200 mg/dl, agregar solución glucosada para mantener glucemia entre 150–200 mg/dl. Insulina regular IV Administrar bolo inicial de 0.1 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h. Si la glucosa no disminuye al menos 50 mg/dl/h, aumentar la infusión en 1 U/h. Cuando la glucosa sea < 250 mg/dl, reducir a 0.05 U/kg/h. Potasio sérico Si K⁺ es > 5 mEq/L, no administrar potasio. Si K⁺ está entre 4–5 mEq/L, agregar 20 mEq de KCl/L. Si K⁺ está entre 3–4 mEq/L, agregar 40 mEq de KCl/L. Si K⁺ es < 3 mEq/L, suspender insulina y administrar 20 mEq de KCl/L hasta corregir hipopotasemia. Bicarbonato Indicado solo si el pH venoso es < 6.9. Administrar 50–100 mEq de bicarbonato de sodio diluidos en 200 ml de NaCl 0.9% durante 2 horas. 7.TRATAMIENTO Tríada diagnostica: Hiperglucemia+cetonemia/cetonuria+ acidosis metabolica
26. 1. DEFINICIÓN Es una grave complicación metabólica que se manifiesta a través de una hiperglucemia severa, deshidratación y una elevada osmolaridad plasmática. Esta condición presenta una alta tasa de mortalidad, particularmente en adultos mayores y en pacientes con comorbilidades. 4.CUADRO CLÍNICO Inapetencia Dolor de estómago Náuseas Dificultad para respirar (respiración de Kussmaul) Decaimiento Boca seca 1.Alteraciones en el estado mental Infecciones urinarias Neumonía Uso de ciertos medicamentos que alteran el metabolismo de los carbohidratos, como glucocorticoides, beta-bloqueadores, tiazidas, agentes quimioterapéuticos, y antipsicóticos atípicos 3.FACTORES DE RIESGO Criterio diagnóstico de EHH Hallazgo esperado Glucosa plasmática > 600 mg/dl Osmolalidad sérica efectiva > 320 mOsm/kg Cetonas séricas o urinarias Ausentes, bajas o mínimamente elevadas Bicarbonato sérico > 15 mmol/L Estado mental Alteración del estado mental, desde confusión hasta estupor o coma Manejo del EHH Conducta recomendada Monitoreo Glucosa cada 1–2 h pH, HCO₃⁻, Na⁺, K⁺, P y Mg cada 4–6 h. Líquidos IV Solución salina al 0.9% 1000 ml en la primera hora Después 250–500 ml/h, usando solución salina al 0.45% si Na⁺ > 135 o solución salina al 0.9% si Na⁺ < 135. Dextrosa Agregar dextrosa al 5–10% cuando la glucosa alcance 250 mg/dl. Insulina regular IV Bolo 0.1 U/kg e infusión 0.1 U/kg/h Reducir a 0.05 U/kg/h cuando la glucosa alcance 250 mg/dl. Metas de corrección Glucosa: descenso de 50–75 mg/dl/h. Osmolalidad: descenso de 3–8 mOsm/kg/h. Sodio: no disminuir más de 10 mEq/L/24 h. Potasio Reponer según nivel sérico; si K⁺ < 3 mEq/L, suspender insulina y corregir primero el potasio. Fósforo y bicarbonato Reponer fosfato si P < 1–1.5 mg/dl. No administrar bicarbonato de rutina. INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (EHH) 2. ETIOPATOGENIA La CAD y el EHH son causados por la deficiencia de insulina y un aumento en hormonas contrarreguladoras como el glucagón y el cortisol. Esto provoca: Aumento de la producción de glucosa en el hígado Disminución de la sensibilidad a la insulina Hiperglucemia Deshidratación y anormalidades electrolíticas por diuresis osmótica Aunque comparten una patogénesis similar, se diferencian en el grado de acidosis metabólica, cetosis y deshidratación. 5.DIAGNÓSTICO Criterios para la Resolución del EHH Osmolaridad efectiva: menor de 310 mOsm/kg. Glucosa sérica: inferior a 250 mg/dL. Recuperación del estado de alerta: el paciente muestra funciones mentales normales y tiene una capacidad de deglución adecuada. 6.TRATAMIENTO