repaso 9

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1. INFOGRAFÍAS BRONQUIOLITIS WWW.ENARMRE.COM 2. ETIOLOGÍA 1.DEFINICIÓN. Enfermedad respiratoria aguda de etiología viral que afecta predominantemente la vía aérea pequeña, en especial los bronquiolos. Se caracteriza por inflamación, edema y necrosis del epitelio bronquiolar, acompañados de aumento en la producción de moco y grado variable de broncoespasmo. Ocurre principalmente en menores de 2 años. 4.FISIOPATOLOGÍA DR.RE El virus sincitial respiratorio (VSR) es el agente causal más frecuente y puede originar hasta el 80% de los casos durante las epidemias. 3.EPIDEMIOLOGÍA Afecta principalmente a niños menores de 2 años. Mayor incidencia entre los 3 y 6 meses. El 90% de los casos que requieren hospitalización son en menores de 12 meses. Es más común durante los meses fríos, de noviembre a marzo. 5. FACTORES DE RIESGO Y ANTECEDENTES ASOCIADOS Para bronquiolitis o mayor probabilidad de hospitalización Ausencia de lactancia materna exclusiva. Exposición al humo del tabaco. Contaminación ambiental. Hacinamiento. Asistencia a guarderías. Bajo nivel socioeconómico. Para enfermedad grave Prematurez, especialmente menor de 37 semanas. Bajo peso al nacimiento, principalmente menor de 2,500 g. Edad menor de 3 meses. Cardiopatía congénita. Enfermedad pulmonar crónica del prematuro. Hipertensión pulmonar. Inmunodeficiencia. Enfermedad neuromuscular. Fibrosis quística. Síndrome de Down. La apnea es particularmente relevante en lactantes pequeños, prematuros y pacientes con bajo peso al nacimiento. 6.CUADRO CLÍNICO Habitualmente inicia con un periodo catarral de 24 a 72 horas, caracterizado por: Rinorrea. Tos seca o húmeda. Congestión nasal. Posteriormente aparecen datos de afectación de la vía respiratoria inferior: Taquipnea. Dificultad respiratoria. Tiraje intercostal, subcostal o supraclavicular. Aleteo nasal. Sibilancias. Estertores crepitantes finos. Espiración prolongada. Hiperinsuflación. Disminución de la alimentación. Apnea, especialmente en lactantes pequeños y prematuros. Las sibilancias son frecuentes, pero no son indispensables para establecer el diagnóstico. La fiebre tampoco es un dato cardinal. Punto clave Ante temperatura axilar mayor de 39 °C deben investigarse neumonía bacteriana, otitis media, infección urinaria u otro proceso infeccioso.
2. INFOGRAFÍAS BRONQUIOLITIS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 7.DIGNÓSTICO El diagnóstico es clínico, considerando la edad, la historia de infecciones respiratorias y la exploración física. Se debe sospechar en menores de 2 años con rinorrea y tos, seguidas de taquipnea, dificultad respiratoria, sibilancias o estertores finos. Prueba virológica rápida: identifica agentes causales pero no confirma diagnósticos clínicos; útil para medidas de aislamiento en hospitales. Radiografía de tórax: no es rutinaria, se indica si: El diagnóstico es confuso. Se sospecha neumonía o infección respiratoria baja. Hay evolución atípica o complicada. Se considera otro diagnóstico. Puede mostrar hallazgos como hiperinsuflación, pero no son específicos. Laboratorio: no se recomiendan pruebas rutinarias como biometría hemática, proteína C reactiva, electrolitos, urea u otros estudios sanguíneos. La escala clínica considera: Frecuencia cardiaca según la edad. Frecuencia respiratoria según la edad. Relación inspiración/espiración. Esfuerzo respiratorio. Extensión de las sibilancias. Número de campos pulmonares con estertores. Clasificación de gravedad Puntuación Gravedad 1–3 Leve 4–7 Moderada 8–14 Grave 8.TRATAMIENTO El tratamiento fundamental es de soporte. La mayoría de los pacientes con bronquiolitis leve puede manejarse en su domicilio. Medidas generales Oxigenoterapia Adrenalina inhalada Solución salina hipertónica al 3% Administrar líquidos en cantidades pequeñas y frecuentes. Mantener la alimentación habitual si existe tolerancia. Realizar aseo nasal con solución salina o agua hervida tibia. Mantener al niño en posición semisentada. Evitar exposición al humo del tabaco. Evitar lugares concurridos. Mantener un ambiente tranquilo. Evitar el arropamiento excesivo. Vigilar la temperatura varias veces al día. Explicar los signos de alarma a padres o cuidadores Está indicada cuando la SpO₂ es menor de 90%. Administrar oxígeno para mantener saturación entre 90–94%. Utilizar puntas nasales o sistema con FiO₂ mayor de 30%, según condición clínica y recursos. No se recomienda de rutina. Puede considerarse una sola dosis durante la estabilización del paciente con hipoxemia, junto con oxígeno y valoración para referencia. No es tratamiento ambulatorio rutinario; solo debe usarse en pacientes seleccionados sin antecedente de atopia o asma y requiere derivación al siguiente nivel. Broncodilatadores Antipirético El salbutamol no se recomienda de forma rutinaria para todos. Puede considerarse en pacientes con antecedentes de atopia, asma, alergia o sospecha de broncoconstricción. Se administra 1–2 disparos con inhalador o una dosis nebulizada; revalorar y suspender si no hay mejoría clínica. En caso de temperatura axilar igual o mayor de 38 °C: Paracetamol 10–15 mg/kg por dosis cada 6–8 horas, sin exceder 60 mg/kg/día y durante no más de 3 días.
3. BRONQUIOLITIS INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 9.CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL O URGENCIAS Prematurez. Edad menor de 3 meses. Bronquiolitis moderada o grave. SpO₂ menor de 90%. Apnea o antecedente de apneas. Taquipnea importante para la edad. Dificultad respiratoria moderada o grave. Letargia. Cianosis. Rechazo del alimento o ingesta menor de aproximadamente 50% de lo habitual. Deshidratación. Intolerancia de la vía oral. Ausencia de mejoría después del tratamiento inicial. Diagnóstico dudoso. Cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia u otra comorbilidad. Incapacidad de los cuidadores para vigilar al paciente. Dificultades geográficas, sociales o de transporte que impidan una vigilancia adecuada. 11. COMPLICACIONES Apnea. Hipoxemia. Insuficiencia respiratoria. Deshidratación. Atelectasias. Agotamiento respiratorio. Infección bacteriana asociada. El paciente manejado ambulatoriamente debe revalorarse en 24–48 horas, debido a que la taquipnea y la dificultad respiratoria pueden hacerse evidentes hasta el segundo o tercer día. 10.SEGUIMIENTO Requieren vigilancia especialmente estrecha: Menores de 2 meses. Menores de 12 meses durante la época epidémica. Pacientes con hospitalización previa. Niños con factores de riesgo para enfermedad grave. La duración promedio del cuadro es cercana a 12 días. Se debe acudir inmediatamente a urgencias ante dificultad respiratoria progresiva, apnea, cianosis, rechazo del alimento, vómito persistente o deterioro del estado general.
4. PATOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL Puntaje Gravedad 0 Sin dificultad respiratoria 1–3 Leve 4–6 Moderada 7–10 Grave INFOGRAFÍAS DR.RE La puntuación debe valorarse de forma seriada para identificar progresión o respuesta al tratamiento. WWW.ENARMRE.COM
5. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO 1.DEFINICIÓN. Enfermedad respiratoria neonatal causada principalmente por deficiencia cuantitativa y funcional de surfactante pulmonar. Es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria en el recién nacido prematuro y se caracteriza por dificultad respiratoria precoz, grave y progresiva. INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 2.EPIDEMIOLOGÍA Su frecuencia aumenta conforme disminuye la edad gestacional. Se presenta aproximadamente en: 90% de los recién nacidos menores de 28 semanas. 50–60% de los menores de 30 semanas. 15–20% de los nacidos entre 32 y 36 semanas. Cerca de 5% de los mayores de 37 semanas. La prematurez constituye el principal determinante de riesgo. 3.FISIOPATOLOGÍA 4.FACTORES DE RIESGO Prematurez y menor edad gestacional. Asfixia perinatal. Sexo masculino. Diabetes mellitus materna. Cesárea sin trabajo de parto. Infección materna o perinatal. Segundo gemelo. Ausencia de corticosteroides prenatales. El principal factor protector es la administración prenatal de corticosteroides cuando existe riesgo de nacimiento prematuro. Prevención prenatal Ante amenaza de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas, debe administrarse un ciclo de corticosteroides prenatales: Betametasona: 12 mg intramuscular cada 24 horas, dos dosis. Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis. Puede considerarse un segundo ciclo cuando el primero se administró dos o tres semanas antes y persiste un alto riesgo de parto prematuro, particularmente cuando se aplicó antes de las 32 semanas. 5.CUADRO CLÍNICO Comienza desde los primeros minutos u horas de vida y suele progresar durante las primeras 24–48 horas: Taquipnea. Quejido espiratorio. Aleteo nasal. Retracciones intercostales y subxifoideas. Disociación toracoabdominal. Cianosis. Apnea en casos graves. Incremento progresivo del requerimiento de oxígeno.
6. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 6.DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente clínico, apoyado por oximetría, gasometría e imagen. El tratamiento no debe retrasarse para esperar la radiografía. Radiografía de tórax Los hallazgos característicos son: Volumen pulmonar disminuido. Patrón reticulogranular fino bilateral. Apariencia en vidrio esmerilado. Broncograma aéreo. Atelectasias difusas. La radiografía tiene una sensibilidad aproximada de 91%, pero una imagen inicialmente normal no excluye la enfermedad, especialmente cuando se ha iniciado CPAP o surfactante tempranos. Gasometría Puede mostrar: Hipoxemia. Hipercapnia. Acidosis respiratoria. Acidosis mixta en enfermedad avanzada. 7.TRATAMIENTO Estabilización inicial Mantener normotermia. Monitorización continua de frecuencia cardiaca, patrón respiratorio y saturación. Evitar hiperoxia, hipocapnia e intervenciones invasivas innecesarias. Favorecer soporte respiratorio no invasivo cuando exista respiración espontánea. Surfactante exógeno Debe administrarse tempranamente ante progresión de la dificultad respiratoria, aumento del requerimiento de oxígeno, necesidad de mayores parámetros de CPAP o intubación. Primera dosis CPAP nasal Es el soporte inicial preferido en el prematuro con respiración espontánea y riesgo de SDR. Inicio temprano después de la estabilización. Presión inicial aproximada de 6 cm H₂O. Administrar mediante mascarilla o puntas nasales cortas. Ajustar la fracción inspirada de oxígeno según edad gestacional, saturación y evolución clínica. La ventilación mecánica se reserva para falla del soporte no invasivo o cuando fue necesaria la intubación durante la estabilización. Poractant alfa, primera elección 200 mg/kg Poractant alfa, alternativa 100 mg/kg Beractant 100 mg/kg Cuando se sospecha SDR, debe administrarse idealmente durante las primeras dos horas de vida. Puede administrarse una segunda y, ocasionalmente, una tercera dosis de 100 mg/kg, habitualmente con intervalos de 12 horas, cuando persisten: FiO₂ mayor de 30%. Dificultad respiratoria progresiva. Hallazgos radiográficos o ultrasonográficos compatibles. Alteraciones gasométricas. Necesidad de ventilación mecánica.
7. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO Cafeína En prematuros con CPAP, apnea o riesgo de ventilación mecánica: Dosis de carga: 20 mg/kg. Mantenimiento: 5–10 mg/kg cada 24 horas. Favorece la estimulación respiratoria y puede facilitar la extubación. Criterios de referencia o ingreso a UCIN Todo prematuro con sospecha de SDR requiere valoración hospitalaria especializada, especialmente cuando presenta: Prematurez extrema. Necesidad de CPAP, surfactante o ventilación mecánica. Apnea recurrente. Hipoxemia o hipercapnia. Acidosis respiratoria o mixta. Deterioro clínico progresivo. Seguimiento Debe incluir vigilancia de: Necesidad prolongada de oxígeno. Desarrollo de displasia broncopulmonar. Crecimiento y estado nutricional. Audición y visión. Desarrollo neurológico y motor. Secuelas relacionadas con prematurez. INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Corticosteroides posnatales La dexametasona a dosis baja puede considerarse después de la primera semana de vida en prematuros que continúan dependientes de ventilación mecánica y presentan dificultad para la extubación. Debe individualizarse por sus posibles efectos adversos. Complicaciones Síndrome de fuga aérea y neumotórax. Hemorragia intraventricular. Persistencia del conducto arterioso. Displasia broncopulmonar. Retinopatía del prematuro. Infecciones asociadas con atención intensiva. Alteraciones del neurodesarrollo. Muerte.
8. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO 1.DEFINICIÓN. Proceso respiratorio no infeccioso, precoz y autolimitado, ocasionado por retraso en la eliminación del líquido pulmonar fetal. Se presenta principalmente en recién nacidos de término o prematuros tardíos y se manifiesta con frecuencia respiratoria mayor de 60 respiraciones por minuto durante las primeras seis horas de vida. Generalmente se resuelve entre las 24 y 72 horas posteriores al nacimiento. 3.FISIOPATOLOGÍA INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 2.FACTORES DE RIESGO Maternos y obstétricos Cesárea sin trabajo de parto. Trabajo de parto precipitado. Asma materna. Diabetes mellitus. Tabaquismo. Administración abundante de líquidos. Sedación materna prolongada. Ruptura de membranas mayor de 24 horas. Neonatales Prematuro tardío o recién nacido cercano al término. Sexo masculino. Macrosomía. Embarazo gemelar. Apgar menor de 7. 4.CUADRO CLÍNICO Inicia habitualmente dentro de las primeras seis horas: Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto. Dificultad respiratoria leve. Retracciones discretas. Aleteo nasal o quejido leve. Campos pulmonares habitualmente sin estertores. Saturación menor de 88% en algunos pacientes. Requerimiento bajo o moderado de oxígeno. La taquipnea puede persistir más de 12 horas, pero debe mejorar progresivamente y resolverse antes de las 72 horas.
9. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 6.DIAGNÓSTICO Es un diagnóstico clínico apoyado por la evolución y la radiografía. Radiografía de tórax Los hallazgos característicos son: Hiperinsuflación o atrapamiento aéreo. Rectificación de arcos costales. Aumento de espacios intercostales. Aplanamiento diafragmático. Incremento de la trama broncovascular. Congestión parahiliar simétrica. Líquido en cisuras o cisuritis. Cardiomegalia aparente. Monitorización Oximetría de pulso continua. Gasometría si existe deterioro, hipoxemia persistente o dificultad respiratoria progresiva. 7.TRATAMIENTO El manejo es principalmente de soporte e incluye medidas generales como: Ambiente térmico neutro Monitorización cardiorrespiratoria Evitar manipulación excesiva y estímulos auditivos o visuales Administrar mínima FiO₂ para mantener saturación entre 88 y 95% No se recomiendan diuréticos. Escalamiento respiratorio 1. Oxígeno suplementario. 2. CPAP nasal cuando el oxígeno aislado no mantiene la saturación objetivo o aparecen signos de dificultad respiratoria. 3. Ventilación mecánica si falla el CPAP, existe hipercapnia progresiva, acidosis o dificultad moderada a grave. Criterios de ingreso a UCIN Necesidad de CPAP o ventilación mecánica. FiO₂ progresivamente elevada. Dificultad respiratoria moderada o grave. Hipercapnia o acidosis. Apnea. Ausencia de mejoría progresiva en 48–72 horas. Sospecha de otra enfermedad respiratoria o infecciosa. El CPAP no debe utilizarse de forma profiláctica únicamente por la presencia de factores de riesgo. Alimentación FR <60 y Silverman <2 Alimentación por succión FR 60–80 y Silverman <2 Alimentación por sonda orogástrica Cianosis o desaturación durante la succión Suspender succión y valorar sonda FR >80 o Silverman >3 Ayuno temporal Pronóstico y seguimiento El pronóstico es generalmente favorable. Debe mantenerse vigilancia hasta observar: Frecuencia respiratoria normal. Saturación estable sin oxígeno. Alimentación segura. Ausencia de datos de dificultad respiratoria. Evolución compatible con resolución en 24–72 horas. Una evolución más prolongada obliga a reconsiderar el diagnóstico.
10. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL 1.DEFINICIÓN. Trastorno respiratorio causado por la aspiración de líquido amniótico teñido de meconio antes, durante o inmediatamente después del nacimiento. Se presenta principalmente en recién nacidos de término o postérmino, particularmente cuando existe sufrimiento fetal. El líquido meconial puede observarse aproximadamente en 20% de los nacimientos de término o postérmino, pero solo una proporción desarrolla síndrome de aspiración meconial. INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 2. FACTORES DE RIESGO Embarazo postérmino. Líquido amniótico meconial. Sufrimiento fetal. Hipoxia o asfixia perinatal. Dificultad en la adaptación neonatal. 3.FISIOPATOLOGÍA 4.CUADRO CLÍNICO Antecedente de líquido amniótico meconial. Datos de sufrimiento fetal. Dificultad respiratoria desde el nacimiento o durante las primeras horas. Taquipnea. Quejido. Retracciones. Cianosis. Tórax hiperinsuflado. Hipoxemia de intensidad variable. 5.DIAGNÓSTICO Se establece mediante la combinación de: Antecedente epidemiológico compatible. Presencia de dificultad respiratoria. Radiografía de tórax sugestiva. Radiografía de tórax Los hallazgos característicos son: Infiltrados algodonosos o parcheados. Áreas de consolidación. Atelectasias. Hiperinsuflación. Distribución pulmonar heterogénea. 6.TRATAMIENTO El soporte respiratorio se ajusta a la gravedad clínica y a la oxigenación. Monitorización continua. Oxígeno suplementario según requerimiento. Soporte ventilatorio cuando existe insuficiencia respiratoria. Una proporción importante puede requerir ventilación mecánica invasiva. En hipertensión pulmonar persistente asociada puede utilizarse óxido nítrico inhalado. No hay una indicación definitiva de antibióticos profilácticos. Su uso no debe asumirse automáticamente sin datos clínicos que orienten a infección. Complicaciones Neumotórax y otros síndromes de fuga aérea. Neumonitis química. Atelectasias. Insuficiencia respiratoria. Hipertensión pulmonar persistente. Hipoxemia grave. Necesidad de ventilación mecánica. Criterios de referencia o ingreso a UCIN Dificultad respiratoria moderada o grave. Hipoxemia. Necesidad de soporte ventilatorio. Sospecha de neumotórax. Hipertensión pulmonar persistente. Inestabilidad hemodinámica. Antecedentes de asfixia perinatal.
11. PATOLOGÍA RESPIRATORIA NEONATAL INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM CUADRO COMPARATIVO Característica SDR TTRN SAM Recién nacido típico Prematuro, especialmente <34 SDG Término o prematuro tardío; cesárea o parto precipitado Término o postérmino Inicio Desde el nacimiento Primeras 6 horas Desde el nacimiento o primeras horas Evolución Grave y progresiva Leve y autolimitada Variable, potencialmente grave Mecanismo principal Deficiencia de surfactante Retraso en absorción del líquido pulmonar Aspiración y obstrucción por meconio Volumen pulmonar Disminuido Aumentado Heterogéneo, con hiperinsuflación Radiografía Vidrio esmerilado y broncograma aéreo Congestión parahiliar, cisuritis e hiperinsuflación Infiltrados parcheados, atelectasia y consolidación Tratamiento característico CPAP temprano y surfactante Oxígeno y soporte transitorio Soporte ventilatorio; tratar hipertensión pulmonar Resolución esperada Depende de prematurez y gravedad 24–72 horas Variable Complicación destacada Displasia broncopulmonar Evolución atípica sugiere otro diagnóstico Neumotórax e hipertensión pulmonar
12. LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 1.DEFINICIÓN. La laringotraqueítis aguda, también denominada crup viral, es una infección respiratoria aguda pediátrica que produce obstrucción de la vía aérea superior. Se caracteriza por la tríada clásica: Tos traqueal, metálica o “perruna” Estridor laríngeo inspiratorio Disfonía o ronquera Habitualmente es autolimitada, aunque puede evolucionar a obstrucción grave de la vía aérea. 3.EPIDEMIOLOGÍA Afecta predominantemente a niños de 6 meses a 3 años, con mayor frecuencia en: Sexo masculino. Otoño e invierno. Menores de 6 años. Representa aproximadamente 15% de las infecciones respiratorias pediátricas que acuden a consulta. Su incidencia anual estimada es de 1.5 a 6 casos por cada 100 niños menores de 6 años. 5.CUADRO CLÍNICO Generalmente existe una fase prodrómica de 12 a 48 horas con: Rinorrea. Fiebre, generalmente no elevada. Tos inicialmente no traqueal. Síntomas catarrales. Posteriormente aparece de forma relativamente súbita: Tos perruna o metálica. Estridor inspiratorio. Disfonía. Tiraje supraesternal o intercostal en casos moderados o graves. Agitación, agotamiento, hipotonía, somnolencia o cianosis en enfermedad avanzada. El llanto y la agitación pueden incrementar la obstrucción, por lo que debe minimizarse la manipulación. 5.DIAGNÓSTICO 2.ETIOLOGÍA El agente causal principal es el virus parainfluenza tipos 1 y 3. Otros agentes menos frecuentes: Virus sincitial respiratorio. Influenza A y B. Adenovirus. Echovirus. Mycoplasma. De manera excepcional puede relacionarse con enterovirus, sarampión, parotiditis, rinovirus o difteria. 4. FISIOPATOLOGÍA La inflamación de la mucosa laríngea y traqueal produce edema y estrechamiento de la vía aérea, principalmente a nivel subglótico. La obstrucción genera flujo aéreo turbulento, responsable del estridor inspiratorio; la afectación laríngea ocasiona disfonía y la irritación traqueal produce la tos metálica característica. La gravedad depende del grado de obstrucción, del esfuerzo respiratorio y de la capacidad del niño para mantener una ventilación y oxigenación adecuadas. El diagnóstico es clínico, basado en: Tos perruna. Estridor inspiratorio. Disfonía. Inicio súbito después de un pródromo catarral de 12 a 48 horas. Estudios complementarios No se solicitan rutinariamente: Radiografía de cuello. Biometría hemática. Estudios microbiológicos. La radiografía se reserva para cuadros atípicos o duda diagnóstica. En proyección AP puede observarse estrechamiento subglótico, denominado signo de aguja, torre o campanario.
13. LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Clasificación de gravedad Característica Leve Moderada Grave Amenaza la vida Estado mental Normal Ansioso Agitado o exhausto Letárgico o somnoliento Audible en reposo Intenso, incluso bifásico Persistente; puede acompañarse de pobre entrada de aire Estridor Ausente en reposo; puede aparecer al llorar Tiraje Ausente o leve Presente Intenso Esfuerzo respiratorio disminuido Alimentación y lenguaje Conservados Limitados Marcadamente limitados Incapacidad para alimentarse o hablar Frecuencia respiratoria Normal Aumentada Taquipnea y respiración jadeante Pobre esfuerzo respiratorio Saturación de oxígeno >95% 92-95% <92% Cianosis Otros — — Palidez o hipotonía Inminencia de paro cardiorrespiratorio 6.TRATAMIENTO Medidas generales Mantener al niño tranquilo y acompañado por su cuidador. Permitir que adopte la posición más cómoda. Evitar procedimientos invasivos o manipulación innecesaria. Administrar analgésicos o antipiréticos cuando exista fiebre o malestar. Administrar oxígeno cuando exista cianosis o saturación <92%. No se recomienda rutinariamente: Aire humidificado. Exposición al aire frío. Antibióticos. Antitusígenos. Descongestivos. Glucocorticoides Son la piedra angular del tratamiento y deben administrarse independientemente de la gravedad. Dexametasona 0.6 mg/kg en dosis única por vía oral. Vía intramuscular si existe vómito o imposibilidad para utilizar la vía oral. Alternativa Budesonida nebulizada 2 mg, especialmente cuando no se tolera la vía oral o existe enfermedad grave y se administra junto con epinefrina. No se recomiendan dosis repetidas de glucocorticoide de manera rutinaria. Epinefrina nebulizada Indicada en laringotraqueítis: Grave. Que amenaza la vida. Sin respuesta adecuada al manejo inicial. Moderada persistente con estridor en reposo. Esquema señalado: L-epinefrina 1:1000: 4 mL sin diluir por nebulización. Produce mejoría rápida, pero su efecto disminuye aproximadamente a las dos horas; por ello, el paciente debe permanecer en observación después de su administración.
14. LARINGOTRAQUEÍTIS AGUDA INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Manejo segun gravedad Leve Manipulación mínima. Dexametasona 0.6 mg/kg VO, dosis única. Manejo ambulatorio. Educación sobre signos de alarma. Criterios de egreso Puede considerarse egreso cuando: Desaparece el estridor en reposo. No existen signos de dificultad respiratoria. Se mantiene una adecuada oxigenación. Tolera líquidos o alimentación. Los cuidadores comprenden los signos de alarma. Signos de alarma Solicitar revaloración urgente ante: Persistencia o exacerbación de los síntomas. Incremento del estridor. Mayor dificultad respiratoria. Cianosis. Somnolencia. Irritabilidad persistente. Disminución del esfuerzo respiratorio. Dificultad para hablar, beber o alimentarse. Moderada Dexametasona 0.6 mg/kg. Observación en urgencias durante 2 a 4 horas. Si persiste el estridor en reposo o la dificultad respiratoria, hospitalizar y administrar epinefrina nebulizada. Grave Atención en urgencias y vigilancia continua. Dexametasona. Epinefrina nebulizada. Oxígeno si saturación <92% o cianosis. Considerar hospitalización y valoración por cuidados intensivos pediátricos según respuesta. Que amenaza la vida Ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátricos. Oxígeno. Epinefrina nebulizada. Glucocorticoide. Preparación para control avanzado de la vía aérea e intubación. Diagnósticos diferenciales El diagnóstico diferencial debe reconsiderarse ante evolución atípica, fiebre elevada, apariencia tóxica, ausencia de tos perruna o respuesta deficiente a epinefrina y glucocorticoide. Diagnóstico Datos distintivos frente a laringotraqueítis Traqueítis bacteriana Fiebre alta, apariencia tóxica, deterioro general, estridor intenso o mixto y pobre respuesta a epinefrina nebulizada. Puede presentarse después de un cuadro viral. Epiglotitis aguda Inicio súbito y evolución rápida, fiebre alta, disfagia, sialorrea, voz apagada, ausencia de tos perruna, ansiedad y posición en trípode. Cuerpo extraño Estridor de aparición súbita, ausencia de fiebre, sibilancias espiratorias y pérdida o alteración abrupta de la voz. Laringitis estridulosa o crup espasmódico Episodios nocturnos breves, ausencia de fiebre y de pródromo infeccioso claro; suele resolverse en una o dos noches y puede recurrir. Difteria laríngea Esquema de inmunización incompleto, pródromo de faringitis, evolución progresiva durante 2-3 días, febrícula, disfagia, disfonía, estridor y membrana característica. Reacción alérgica aguda o angioedema Inicio rápido de disfagia y estridor, asociado con urticaria u otros datos cutáneos de hipersensibilidad.
15. RECIÉN NACIDO SANO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 1.DEFINICIÓN. El periodo neonatal comprende desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. Su atención busca facilitar la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, detectar desviaciones de la normalidad, prevenir complicaciones y favorecer el vínculo temprano con la madre. Clasificación Por edad gestacional Recién nacido pretérmino <37 semanas Prematuro tardío 32 a <37 semanas Muy prematuro 28 a <32 semanas Prematuro extremo <28 semanas Recién nacido de término 37 a 42 semanas Recién nacido postérmino Clasificación Por peso al nacimiento >42 semanas 2.EPIDEMIOLOGÍA La mortalidad neonatal constituye aproximadamente la mitad de la mortalidad infantil. Las afecciones originadas en el periodo perinatal representan un componente importante de las defunciones en menores de un año. Entre las causas directas destacan las infecciones y la asfixia perinatal. Atención inmediata al nacimiento Todo nacimiento debe contar con personal capacitado y equipo preparado para reanimación. Después del nacimiento se determina si el recién nacido: Es de término. Presenta buen tono. Respira o llora. Cuando las tres respuestas son afirmativas, se proporcionan cuidados de rutina junto a la madre. Si alguna respuesta es negativa, se inician los pasos iniciales de estabilización. Peso adecuado 2500 a 4000 g; percentil 10–90 Bajo peso <2500 g Muy bajo peso <1500 g Extremadamente bajo peso <1000 g Cuidados de rutina Mantener la temperatura entre 36.5 y 37.5 °C. Favorecer contacto piel con piel. Posicionar la vía aérea. Secar y retirar campos húmedos. Aspirar secreciones únicamente si es necesario. Evaluar respiración, frecuencia cardiaca, tono y coloración. Realizar pinzamiento tardío del cordón, señalado como mayor de 30 segundos. Iniciar lactancia materna temprana cuando las condiciones maternas y neonatales lo permitan. El contacto piel con piel durante la primera hora favorece la lactancia y debe realizarse siempre que la condición clínica de la madre y del recién nacido lo permita, independientemente de la vía de nacimiento.
16. RECIÉN NACIDO SANO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Medidas preventivas Profilaxis Vitamina K: 1 mg por vía intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica. Profilaxis oftálmica: antibiótico tópico para prevenir oftalmía neonatal. Vacunación: BCG y hepatitis B antes del egreso, conforme al esquema correspondiente. Alojamiento conjunto y lactancia materna exclusiva. Tamiz metabólico: señalado durante las primeras 72 horas. Exploración física y antropometría: peso, longitud y perímetro cefálico. 3.VALORACIÓN CLÍNICA INICIAL Interpretación: 7–10 puntos: adaptación adecuada. 4–6 puntos: depresión moderada. 0–3 puntos: depresión grave. Silverman-Anderson Valora la gravedad de la dificultad respiratoria Edad gestacional Puede estimarse mediante Capurro características del recién nacido. o Ballard, según la condición y
17. RECIÉN NACIDO SANO Hallazgos frecuentes y transitorios Caput succedaneum Edema del cuero cabelludo; atraviesa suturas y suele desaparecer en 3–4 días Cefalohematoma Colección subperióstica; no atraviesa suturas y puede persistir de días a meses Eritema tóxico Lesiones cutáneas transitorias, generalmente durante los primeros días Milia Pequeñas pápulas blanquecinas, especialmente en nariz y cara Ictericia fisiológica Aparece después del primer día y suele observarse durante los primeros días Mancha dérmica melanocítica Pigmentación azul-grisácea que puede disminuir durante los primeros años Criptorquidia Debe comprobarse la presencia de ambos testículos en el escroto o canales inguinales. La exploración se realiza con el recién nacido relajado, en ambiente cálido y con las manos del examinador tibias. Conducta Criptorquidia unilateral sin otras anomalías: seguimiento dirigido; si no desciende a los seis meses, referir a cirugía o urología pediátrica. Criptorquidia bilateral no palpable: referencia inmediata a genética, endocrinología y urología pediátrica. Criptorquidia asociada con hipospadias: referencia inmediata. No debe realizarse circuncisión ante testículos bilateralmente no palpables hasta completar la evaluación del desarrollo sexual. INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 4.DETECCIÓN OPORTUNA Displasia del desarrollo de la cadera La exploración física debe efectuarse en todos los recién nacidos mediante las maniobras de Barlow y Ortolani. Factores de riesgo Antecedente familiar. Sexo femenino. Presentación pélvica. Oligohidramnios. Peso mayor de 4 kg. Otras alteraciones musculoesqueléticas. Exploración física anormal. No se recomienda ultrasonido universal. Debe realizarse entre la cuarta y sexta semana cuando existan factores de riesgo o una exploración física anormal, con referencia a ortopedia pediátrica según los resultados. Evaluación de ictericia La ictericia visible durante las primeras 24 horas constituye un hallazgo de riesgo. La valoración debe incluir historia clínica, exploración física y, cuando esté indicado: Bilirrubina total y fraccionada. Grupo sanguíneo. Rh. Coombs directo según el contexto materno y neonatal. Los principales motivos de reingreso neonatal son ictericia, deshidratación y problemas para la alimentación. Por ello, la evaluación de riesgo para hiperbilirrubinemia debe realizarse durante las primeras 24 horas y antes del egreso.
18. RECIÉN NACIDO SANO Tamiz neonatal Tamiz oftalmológico Debe realizarse la exploración ocular y la prueba del reflejo rojo individual y binocular. Momento recomendado: al nacimiento o antes de las primeras 24 horas. Reflejo normal: simétrico y homogéneo. Reflejo anormal: leucocoria, opacidad, disminución o asimetría. Un resultado anormal requiere referencia a oftalmología pediátrica. INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Tamiz auditivo Se realiza mediante: Emisiones otoacústicas. Potenciales evocados auditivos del tallo cerebral. Debe completarse antes del egreso o, en su defecto, antes del primer mes. Cuando las emisiones otoacústicas son anormales: 1.Repetir aproximadamente a las seis semanas. 2.Si persiste la alteración, realizar potenciales evocados. 3.Referir a audiología para valoración integral. Los recién nacidos atendidos en una unidad de cuidados intensivos tienen indicación de evaluación mediante potenciales evocados por el riesgo de neuropatía auditiva. Lactancia materna Iniciar durante la primera hora siempre que sea posible. Mantener alojamiento conjunto. Recomendar entre 8 y 12 tomas al día durante los primeros días. Verificar técnica, agarre, succión y deglución antes del egreso. Proporcionar educación sobre extracción de leche cuando exista separación materno-neonatal. No separar al binomio sin una indicación clínica justificada. Criterios de egreso Recién nacido de término y peso adecuado. Signos vitales y exploración física normales. Ausencia de enfermedad o riesgo infeccioso que requiera observación. Termorregulación adecuada. Succión, deglución y respiración coordinadas. Técnica de lactancia adecuada. Micción normal. Al menos una evacuación de meconio. Sin hiperbilirrubinemia significativa. Profilaxis, vacunación y tamices realizados o programados. Madre clínicamente estable y capaz de cuidar al recién nacido. Red familiar de apoyo. Acceso a servicios de salud y seguimiento garantizado. Tamiz cardiológico Se realiza mediante oximetría de pulso después de las primeras seis horas y antes de las 48 horas, preferentemente durante las primeras 24 horas. Las mediciones se efectúan en: Mano derecha: saturación preductal. Uno de los pies: saturación posductal. Resultados Saturación >95% y diferencia ≤3%: tamiz normal Saturación de 90–94% o diferencia >3%: repetir en una hora Persistencia después de las repeticiones: evaluación cardiológica y ecocardiograma Saturación <90%: evaluación inmediata Egreso hospitalario Se considera egreso temprano el efectuado antes de las 48 horas. El recién nacido de término sin complicaciones debe permanecer en observación por lo menos 24 horas; idealmente, el egreso no debe realizarse antes de: 48 horas después de parto vaginal. 72–96 horas después de cesárea. El egreso temprano es posible únicamente cuando se cumplen criterios clínicos, familiares y de seguimiento.
19. REANIMACIÓN NEONATAL INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Preparación En todo nacimiento debe estar presente al menos una persona capacitada para realizar los pasos iniciales y ventilación. Cuando existen factores de riesgo, se requiere personal adicional con capacidad para efectuar reanimación avanzada. La preparación incluye: Asesoramiento prenatal. Comunicación del equipo. Revisión del material. Fuente de calor. Dispositivos para ventilación y vía aérea. Oxígeno, mezclador y oximetría. Material para acceso vascular y medicamentos. La mayoría de los recién nacidos inicia respiración espontánea; aproximadamente 10% requiere alguna intervención inicial y una proporción menor necesita medidas avanzadas.
20. REANIMACIÓN NEONATAL INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Preparación En todo nacimiento debe estar presente al menos una persona capacitada para realizar los pasos iniciales y ventilación. Cuando existen factores de riesgo, se requiere personal adicional con capacidad para efectuar reanimación avanzada. La preparación incluye: Asesoramiento prenatal. Comunicación del equipo. Revisión del material. Fuente de calor. Dispositivos para ventilación y vía aérea. Oxígeno, mezclador y oximetría. Material para acceso vascular y medicamentos. La mayoría de los recién nacidos inicia respiración espontánea; aproximadamente 10% requiere alguna intervención inicial y una proporción menor necesita medidas avanzadas.
21. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 1.DEFINICIÓN. El virus de la inmunodeficiencia humana es un retrovirus ARN que ocasiona deterioro progresivo del sistema inmunitario y, en etapas avanzadas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La transmisión vertical o perinatal corresponde al paso del VIH de la madre al producto durante: El embarazo. El trabajo de parto o nacimiento. La lactancia materna. 2.CARACTERÍSTICAS VIROLÓGICAS El VIH pertenece a la familia Retroviridae y al grupo de los lentivirus. Se clasifica principalmente en: VIH-1: se subdivide en los grupos M, O y N. VIH-2: predominante en África occidental y subsahariana. Entre sus estructuras relevantes se encuentran: Envoltura lipídica con glucoproteínas gp120 y gp41. Cápside con proteína p24. ARN viral. Enzimas transcriptasa inversa, integrasa y proteasa. Según el correceptor utilizado, puede presentar tropismo: R5: utiliza CCR5, relacionado principalmente con macrófagos y fases iniciales. X4: utiliza CXCR4, con mayor afinidad por linfocitos T. Dual: utiliza CCR5 y CXCR4. 5.FACTORES DE RIESGO PARA TRANSMISIÓN PERINATAL 3.EPIDEMIOLOGÍA Riesgo de infección sin intervención: 15–40%. Riesgo con tratamiento antirretroviral: menor del 2%. 15–35% esta relaciondo a niños sin tratamiento que fallecen durante el primer año. Distribución aproximada de la transmisión: 70%: periodo periparto. 22%: lactancia materna. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL La transmisión puede ocurrir por distintos mecanismos: Durante el embarazo Paso transplacentario del virus o contacto con sangre materna debido a alteraciones placentarias y microtransfusiones maternofetales. Durante el trabajo de parto Las contracciones uterinas favorecen microtransfusiones sanguíneas. El producto también puede exponerse a sangre y secreciones genitales maternas, especialmente cuando existe carga viral detectable, corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas. Durante la lactancia El virus presente en la leche materna puede ingresar a través de la mucosa gastrointestinal del lactante. El riesgo aumenta cuando existe mastitis, lesiones del pezón, carga viral materna elevada o alimentación mixta. 1.Ausencia de tratamiento antirretroviral. En embarazadas con carga viral de ARN-VIH menor de 1,000 copias/mL, el riesgo de transmisión al feto es menor de 1% con tratamiento. El riesgo señalado sin tratamiento es de 9.8%. 2.Prematurez. Edad gestacional menor de 37 semanas. Riesgo especialmente elevado cuando el nacimiento ocurre antes de las 32 semanas. 3.Control inadecuado de la infección materna durante la gestación. 4.Ruptura prematura de membranas. El riesgo aumenta considerablemente cuando dura más de 8–12 horas. 5.Parto vaginal. 6.Sangrado durante el nacimiento. 7.Infecciones del tracto genital, entre ellas: Herpes simple genital. Citomegalovirus. Sífilis. Toxoplasmosis. Tuberculosis. Hepatitis B y C. Virus del papiloma humano. Enfermedad de Chagas. 8.Lactancia materna.
22. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 6.DIAGNÓSTICO MATERNO Tamizaje durante el embarazo Primera consulta prenatal Se debe realizar una prueba rápida de VIH desde la primera consulta. Actualmente se prefieren las pruebas de cuarta generación, que detectan: Anticuerpos contra VIH. Antígeno p24. Prueba rápida negativa Repetir la prueba durante cada trimestre, de acuerdo con el esquema resumido del material. El algoritmo detallado señala repetirla en el tercer trimestre o antes del nacimiento. Prueba rápida reactiva 1.Realizar una segunda prueba rápida. 2.Si también es reactiva: Iniciar TAR. Solicitar carga viral. Referir para confirmación. 3.Si la segunda prueba no es reactiva: Repetir el algoritmo después de tres semanas. Paciente en trabajo de parto o puerperio con estado serológico desconocido Realizar prueba rápida. Si existen factores de riesgo, efectuar: ELISA, o Carga viral. Uso de pruebas suplementarias Cuando la carga viral es indetectable después de dos pruebas reactivas, se contempla efectuar una prueba suplementaria sin suspender el TAR. Western blot. Inmunofluorescencia indirecta. RIPA. LIA. Detección de antigenemia. Detección molecular de ADN y ARN. PCR. bDNA. NASBA. Si el resultado suplementario es: Positivo: continuar TAR. Negativo: continuar TAR y solicitar otra prueba suplementaria. Si esta es positiva: continuar TAR. Si es negativa: suspender TAR. Si es indeterminada: valorar suspender TAR y repetir el algoritmo después de tres semanas. 7.EVALUACIÓN INICIAL DE LA EMBARAZADA CON VIH Solicitar: Carga viral. Recuento de linfocitos CD4. Estos estudios permiten establecer el estado virológico e inmunológico basal, pero no se debe diferir el inicio del tratamiento por esperar los resultados. Conducta Iniciar o continuar tratamiento antirretroviral. Dar seguimiento con carga viral cada tres meses. Obtener una carga viral cercana al nacimiento, entre las semanas 36 y 38. Conducta obstétrica según carga viral Carga viral indetectable: parto vaginal sin profilaxis intraparto Carga viral detectable: cesárea y zidovudina intraparto
23. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 8.TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO Los objetivos son: Mantener la salud materna. Lograr y conservar carga viral indetectable. Alcanzar la supresión viral antes del nacimiento. Prevenir la transmisión materno-infantil. Evitar resistencia y toxicidad maternofetal. Esquema general Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos + un inhibidor de integrasa. Esquemas recomendados Embarazo menor de 8 semanas Tenofovir disoproxilo/emtricitabina + raltegravir Embarazo mayor de 8 semanas Tenofovir disoproxilo/emtricitabina o abacavir/lamivudina + dolutegravir Alternativas Tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina + darunavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir Si no puede emplearse tenofovir Abacavir/lamivudina, previa determinación de HLA-B*5701 Profilaxis intraparto Esquema preferido Tenofovir/emtricitabina + dolutegravir. Si la paciente ya recibía tratamiento y presenta carga viral menor de 50 copias/mL: continuar el mismo esquema. Esquemas TDX/FTC Dolutegravir 50 mg cada 24 horas Esquema recomendado DTG/ABC/3TC — Alternativa con abacavir/lamivudina ABC/3TC o TDX/FTC Darunavir + ritonavir, 600 + 100 mg cada 12 horas Ajustar a la dosis estándar después de la resolución del embarazo BIC/FTC/TAF — No recomendado para iniciar en diagnóstico tardío durante el tercer trimestre ABC/3TC o TDX/FTC Raltegravir 400 mg cada 12 horas Alternativa cuando no se dispone de dolutegravir; también en diagnóstico tardío Consideraciones: Abacavir requiere evaluación de HLAB*5701. Abacavir/lamivudina no es un eje adecuado cuando existe coinfección por hepatitis B. Tenofovir exige vigilancia de función renal. En cargas virales mayores de 100 000 copias/mL, raltegravir combinado con abacavir/lamivudina puede ser menos eficaz que con tenofovir/emtricitabina. No requiere profilaxis Cuando la paciente: Recibe TAR. Tiene carga viral menor de 50 copias/mL. Conducta: Considerar resolución por vía vaginal. Continuar el TAR. Indicaciones de profilaxis intraparto con zidovudina Ruptura prematura de membranas. Carga viral mayor de 50 copias/mL. Carga viral desconocida. Ausencia de TAR. Prueba rápida reactiva durante el trabajo de parto. Esquema preferido con zidovudina intravenosa Iniciar tres horas antes de la resolución del embarazo: Primera hora: 2 mg/kg en infusión intravenosa. Posteriormente: 1 mg/kg por hora hasta el nacimiento. Alternativa por vía oral Agregar al tratamiento habitual: Zidovudina/lamivudina por vía oral. Una tableta cada tres horas. Tres dosis. Finalizar una hora antes del nacimiento.
24. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO Paciente sin TAR o con prueba rápida reactiva durante el parto Iniciar TDX/FTC + dolutegravir. Agregar una dosis única adicional de TDX. Administrar profilaxis con zidovudina intravenosa o el esquema oral alternativo. Indicaciones de cesárea electiva en la semana 38 1.Carga viral plasmática: Mayor de 50 copias/mL, o Desconocida. 2.Ausencia de tratamiento antirretroviral o monoterapia con zidovudina durante el embarazo. 3.La paciente no acepta el nacimiento por vía vaginal. 4.Circunstancias desfavorables para el nacimiento vaginal: Ruptura prematura de membranas. Sospecha de sufrimiento fetal. RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH Inicio de la profilaxis neonatal Todos los recién nacidos de madres con VIH deben recibir medicamentos antirretrovirales. La profilaxis debe iniciarse: Idealmente durante las primeras 4–6 horas de vida. Como máximo dentro de las primeras 72 horas. Clasificación del riesgo de transmisión Recién nacido de bajo riesgo Debe cumplir todos los siguientes: Supresión viral materna cercana al parto, aproximadamente en la semana 36: Carga viral menor de 50 copias/mL. TAR materno durante más de cuatro semanas y durante el parto. Supresión virológica menor de 50 copias/mL. Sin problemas de adherencia al TAR. Recién nacido de alto riesgo Presenta al menos una de las siguientes condiciones: Carga viral materna detectable, mayor de 50 copias/mL, o desconocida cerca del parto. Madre sin TAR durante el embarazo y el parto. Madre que recibió antirretrovirales únicamente durante el trabajo de parto. Diagnóstico materno durante el parto o el puerperio. Recién nacido con prueba de anticuerpos contra VIH positiva, con estado materno desconocido. Madre con factores de riesgo y estado serológico desconocido. Síndrome retroviral agudo durante el embarazo o la lactancia. Resistencia materna conocida a antirretrovirales. INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Profilaxis neonatal según el riesgo Aplicable a recién nacidos mayores de 34 semanas de gestación. Bajo Zidovudina 4 semanas Alto Zidovudina + lamivudina + nevirapina ZDV + 3TC durante 4 semanas; NVP a dosis terapéutica Alto, alternativa Zidovudina + lamivudina + raltegravir en gránulos ZDV + 3TC durante 4 semanas; RAL durante 6 semanas LACTANCIA MATERNA Beneficios Para el recién nacido Disminución de infecciones respiratorias y gastrointestinales. Disminución del riesgo de: Asma. Obesidad. Diabetes. Para la madre Disminución de la incidencia de cáncer de ovario y de mama. Disminución de enfermedades crónico-degenerativas. Riesgo de transmisión durante la lactancia En mujeres que: Reciben TAR. Presentan supresión virológica. El riesgo de transmisión por leche materna disminuye a menos de 1%, pero no es igual a cero. Se han descrito casos de transmisión semanas o meses después de suspender la lactancia. Se recomienda alimentación exclusiva con fórmula láctea para eliminar el riesgo de transmisión posnatal a través de la leche materna. Las instituciones deben facilitar: Fórmula láctea al egreso hospitalario. Fórmula durante al menos los primeros seis meses. Consejería especializada sobre alimentación del recién nacido. Condiciones mínimas si la madre decide amamantar 1.Carga viral materna suprimida, menor de 50 copias/mL, durante todo el embarazo y la lactancia. 2.Buen historial de adherencia a los antirretrovirales. 3.Ausencia de: Lesiones en los pezones. Lesiones en la mucosa oral del recién nacido. 4.Compromiso de acudir a: Consultas. Estudios de laboratorio. Seguimiento del apego al TAR. Valoraciones indicadas por el personal de salud. Antes de recomendar lactancia debe garantizarse la disponibilidad de medicamentos para profilaxis y tratamiento neonatal: Zidovudina en solución. Lamivudina en solución. Nevirapina en solución. Raltegravir en gránulos, cuando no se disponga de nevirapina. La consejería debe realizarse sin juicios y con información clara sobre beneficios y riesgos.
25. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO Diagnóstico en menores de 18 meses Debido a que los anticuerpos maternos pueden persistir durante 12–18 meses, las pruebas serológicas pueden producir resultados falsamente positivos. Se deben utilizar pruebas virológicas: PCR para ADN del VIH. PCR para ARN del VIH. DR.RE WWW.ENARMRE.COM Criterios diagnósticos en el niño expuesto Confirmación de infección Se requieren: Dos pruebas virológicas positivas en muestras sanguíneas diferentes. Rendimiento para PCR ADN/ARN Al nacimiento: aproximadamente 55%. Entre los 3 y 6 meses: 100%. Seroconversión tardía Entre 18 y 24 meses Ante una prueba de anticuerpos positiva: Solicitar PCR para ARN a los 18 y 24 meses. Mayores de 24 meses Confirmación mediante: Dos pruebas ELISA. Western blot. Se prefieren las pruebas de cuarta generación. INFOGRAFÍAS Niño infectado Dos pruebas virológicas positivas o detectables en muestras diferentes. Presuntamente no infectado y no amamantado Cualquiera de los siguientes: Al menos dos pruebas virológicas negativas: Una a partir de las dos semanas. Otra a partir de las cuatro semanas. Una prueba virológica negativa a partir de las ocho semanas. Prueba de anticuerpos contra VIH negativa a partir de los seis meses, sin manifestaciones clínicas o de laboratorio sugestivas de infección. Niño no infectado que recibió lactancia materna Tres pruebas virológicas negativas después de suspender la lactancia: A las 4–6 semanas. A los 3 meses. A los 6 meses. Debe encontrarse clínicamente y por laboratorio sano. Clasificación inmunológica según CD4 Categoría Estado inmunológico Menor de 1 año 1 a menos de 6 años 6 años o más 1 Sin evidencia de supresión ≥1,500 células/mL o ≥34% ≥1,000 células/mL o ≥30% ≥500 células/mL o ≥26% 2 Supresión moderada 750–1,499 o 26–33% 500–999 o 22–29% 200–499 o 14–25% 3 Supresión grave <750 o <26% <500 o <22% <200 o <14%
26. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM Clasificación clínica Categoría N: asintomático Niños: Sin signos o síntomas secundarios a la infección por VIH, o Con solamente una de las condiciones de la categoría A. Categoría A: síntomas leves Requiere dos o más de las siguientes condiciones, sin cumplir criterios de las categorías B o C: Linfadenopatía: Ganglios de 0.5 cm o más en más de dos sitios. Las adenopatías bilaterales se consideran un solo sitio. Hepatomegalia. Esplenomegalia. Dermatitis. Parotiditis. Infecciones respiratorias recurrentes. Sinusitis. Otitis media. Concepto clave: megalias e infecciones leves. Categoría B: síntomas moderados Categoría C: síntomas graves Condiciones atribuidas al VIH que no pertenecen a las categorías A o C: Anemia menor de 8 g/L, neutropenia menor de 1,000 células/mm³ o trombocitopenia menor de 100,000 células/mm³ durante más de 30 días. Un episodio de: Meningitis bacteriana. Neumonía. Sepsis. Candidiasis orofaríngea durante más de dos meses en niños mayores de seis meses. Cardiomiopatía. Infección por citomegalovirus de inicio antes del primer mes de vida. Diarrea recurrente o crónica. Hepatitis. Estomatitis herpética recurrente: Más de dos episodios en un año. Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética antes del primer mes de vida. Herpes zóster: Más de dos episodios, o Afectación de más de un dermatoma. Leiomiosarcoma. Neumonía intersticial linfoidea o complejo pulmonar de hiperplasia linfoide. Neuropatía. Nocardiosis. Fiebre durante más de un mes. Toxoplasmosis iniciada antes del primer mes de vida. Varicela diseminada o complicada. Concepto clave: citopenias e infecciones importantes. Incluye condiciones definitorias de SIDA: Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente en menores de seis años. Candidiasis esofágica o pulmonar: Bronquios. Tráquea. Pulmones. Cáncer cervical invasivo en mayores o iguales a seis años. Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiosis o isosporidiosis intestinal crónica durante más de un mes. Enfermedad por citomegalovirus después del primer mes de vida en un sitio diferente de: Bazo. Hígado. Ganglios linfáticos. Retinitis por citomegalovirus con pérdida visual. Encefalopatía atribuible al VIH. Infección por virus del herpes simple con: Úlceras mucocutáneas persistentes durante más de un mes, o Bronquitis, neumonitis o esofagitis en mayores de un mes. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario cerebral. Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico desconocido. Tuberculosis en cualquier sitio: Pulmonar. Diseminada. Extrapulmonar. Infección diseminada o extrapulmonar por otras especies de Mycobacterium. Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii diseminado o extrapulmonar. Neumonía por Pneumocystis jirovecii. Neumonía recurrente en mayores o iguales a seis años. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Septicemia recurrente por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral después del primer mes de vida. Síndrome de desgaste atribuible al VIH. Concepto clave: infecciones graves, raras u oportunistas y linfomas.
27. VIH EN EL BINOMIO MADRE-HIJO INFOGRAFÍAS DR.RE WWW.ENARMRE.COM 8.TRATAMIENTO DEL VIH EN PEDIATRÍA Indicación de tratamiento El TAR debe iniciarse en todos los niños, niñas y adolescentes que viven con VIH, independientemente de: Manifestaciones clínicas. Recuento de CD4. Carga viral. Esquema pediátrico destacado Abacavir + lamivudina + dolutegravir. Abreviatura: ABC + 3TC + DTG. Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos Nevirapina Hipersensibilidad, exantema y alteraciones del perfil hepático Efavirenz Mareo, sueños vívidos, ideación suicida y teratogenicidad clase D Etravirina Generalmente bien tolerada; hipersensibilidad Inhibidores de la proteasa Esquemas por grupo de edad Recién nacido hasta 14 días Mayor de 14 días a menor de 3 años 3 a menos de 6 años Nevirapina; raltegravir si pesa más de 2 kg Zidovudina + lamivudina Dolutegravir si tiene más de 4 semanas y pesa más ZDV + 3TC desde recién nacido; ABC + 3TC de 3 kg después de 1 mes Dolutegravir; BIC/FTC/TAF pediátrico en mayores de Saquinavir Náuseas Nelfinavir Diarrea Ritonavir Diarrea, náuseas y vómito Fosamprenavir Exantema Lopinavir Diarrea y náuseas ABC + 3TC 2 años y más de 14 kg Inhibidores de la fusión 6 a menos de 12 años Mayores de 12 años ABC/3TC/DTG o BIC/FTC/TAF en mayores ABC + 3TC; TAF/XTC según peso y de 25 kg combinación ABC/3TC/DTG o BIC/FTC/TAF en mayores de 25 kg Reacciones locales en el sitio de inyección Enfuvirtida Inhibidores de la integrasa TAF/FTC o ABC/3TC; alternativa TDX/FTC Raltegravir Efectos neuropsiquiátricos Dolutegravir Elevación de creatinina Bictegravir Elevación de creatinina; no usar con rifampicina ANTIRRETROVIRALES Y EFECTOS ADVERSOS Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos Zidovudina Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrofia Lamivudina Generalmente bien tolerada Emtricitabina Generalmente bien tolerada Abacavir Reacción de hipersensibilidad, especialmente con HLA-B*5701; no Tenofovir disoproxilo Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo Tenofovir alafenamida Nefrotoxicidad y osteopenia, en menor grado que tenofovir Antagonista del correceptor CCR5 Maraviroc Generalmente bien tolerado