Re-paso #6 Domingo — Patología benigna de mama, Cáncer de mama, Aborto, Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblástica gestacional, Preeclampsia, Crisis hipertensiva (CA de mama actualizado)

Transcript

1. Clasificación No proliferativas Proliferativas sin atipia Proliferativas con atipia Quistes Adenosis esclerosante Papilomas intraductales Hiperplasia leve o tipo usual Lesiones radiales y esclerosantes complejas Hiperplasia ductal atípica Fibroadenoma Hiperplasia moderada y florida de tipo usual Papila con cambios apocrinos Papilomas intraductales Mastitis Riesgo de desarrollar cáncer de mama Lesiones proliferativas sin atipia: 1.9 veces (1.5–2.0) Lesiones proliferativas con atipia: 5.3 veces (3.9–13) Cuadro clínico Masa mamaria fluctuante y crepitante Eritema local Dolor mamario Fiebre Antibiótico Puerperal: Amoxicilina con ácido clavulánico No puerperal: Ciprofloxacino o Clindamicina En mastitis puerperal, se debe optimizar el vaciamiento mamario y evitar obstrucciones al flujo de leche Analgésicos AINE tópico (diclofenaco en gel) AINE oral (ibuprofeno) Segunda línea: Tamoxifeno o danazol PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA 1.DEFINICIÓN INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Más del 50 % de las mujeres experimentan alguna patología benigna en las mamas después de los 20 años. El 51.6 % de las cirugías mamarias se realizan debido a estas patologías. El 70 % de las mujeres informa haber tenido al menos un episodio de mastalgia. Se aconseja comenzar la exploración mamaria rutinaria a los 20 años. La exploración debe incluir autoexploración mamaria. Se recomienda realizar una evaluación clínica cada 1 a 3 años. 2.EPIDEMIOLOGÍA Conjunto de alteraciones en el tejido mamario que carecen de capacidad para diseminarse. Estas lesiones están influenciadas por mecanismos como: Cambios hormonales Factores externos (nutrición y estilo de vida) Aunque son benignas, pueden generar signos y síntomas diversos, y en algunos casos, incrementar el riesgo de desarrollar patologías malignas Síntomas cardinales (CARDIFF) Dolor mamario (mastalgia) Presencia de masas o nódulos Secreción o descarga por el pezón Inflamación o infección mamaria 3.CUADRO CLÍNICO Definición Inflamación del tejido mamario que puede ser de origen: Infeccioso No infeccioso Epidemiología Puede ser puerperal (asociada a la lactancia) o no puerperal Etiología Puerperal: Staphylococcus aureus (90%) No puerperal: Enterococos 4.MASTITIS Diagnóstico Clínico Confirmación mediante cultivo si se sospecha infección Tratamiento Sintomático (control del dolor y la inflamación)
2. Ultrasonido (USG) Muestra nódulos ecogénicos, bien definidos y lobulados Cuadro clínico Nódulos palpables Mastodinia (dolor mamario cíclico) Cuadro clínico Nódulo esférico, bien delimitado (2–5 cm) Lobulado, de consistencia dura y elástica Puede ser doloroso En el 10–15% de los casos es bilateral y múltiple PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Definición Alteración en la proliferación del estroma y parénquima mamario, que da lugar al desarrollo de: Fibromas Quistes Se trata de una patología benigna y crónica Etiología Dependiente de estrógenos 7.MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA Definición Tumor benigno compuesto por elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados Epidemiología Es el tumor benigno más frecuente de la mama. Afecta principalmente a mujeres perimenopáusicas. Edad de presentación: entre 20 y 40 años Etiología Dependiente de estrógenos 5.FIBROADENOMA Diagnóstico Tratamiento Vigilancia activa Exéresis del nódulo (por cáncerofobia o crecimiento) Biopsia si hay duda diagnóstica Fibroadenoma Definición Nódulos benignos, que pueden ser: Palpables o no palpables Simples o complejos 6.QUISTE MAMARIO Diagnóstico Ultrasonido (USG) Nódulos anecoicos Límites precisos Morfología regular Presencia de refuerzo posterior Diagnóstico Evaluación clínica Ultrasonido (USG) BAAF (biopsia por aspiración con aguja fina) en caso de sospecha de malignidad Tratamiento Si es asintomática no requiere tratamiento. Si es sintomática administrar progestágenos en la segunda mitad del ciclo menstrual Tratamiento específico según tipo de quiste Palpable y visible por USG: aspiración por punción No palpable pero compuesto: realizar BAAF o biopsia para descartar malignidad Hallazgo incidental: no requiere intervención Definición Proliferación exofítica de células epiteliales dentro de los conductos galactóforos Epidemiología Es la causa más frecuente de telorragia (secreción sanguinolenta por el pezón). Generalmente es benigno 8.PAPILOMA INTRADUCTAL Cuadro clínico Secreción sanguinolenta por el pezón Generalmente lesión solitaria Cuando es múltiple, hay riesgo de cáncer de mama en hasta el 40% de los casos Tratamiento Cirugía de Addair: escisión local de la lesión y de los conductos terminales afectados Se realiza con anestesia local, mediante una incisión periareolar Proceso inflamatorio no infeccioso que afecta los conductos mamarios terminales Se asocia a la acumulación de secreciones intraluminales, las cuales, en determinado momento, provocan la ruptura del conducto 9.ECTASIA DUCTAL
3. Clasificación histológica Tumores no invasores Carcinoma ductal in situ (CDIS) 80% de los no invasores 15% progresa a infiltrante Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Tumores invasores Carcinoma ductal infiltrante 80% de los invasores Comparativa CDIS vs CLIS CDIS CLIS Edad Menopáusicas Premenopáusicas Multicéntrico No Sí Bilateralidad No Sí Clínica Puede o no presentarse Asintomático Mamografía Alterada Normal Factores de riesgo + +++ Biológicos y hereditarios Sexo femenino (principal) Edad avanzada (menor) Historia familiar (mayor) Hiperplasia ductal atípica Imagen radial en estrella CLIS (mayor) Menarca temprana / menopausia tardía (menor) Densidad mamaria aumentada (mayor) BRCA1/BRCA2 (mayor) Iatrogénicos / ambientales Radiación ionizante Radioterapia torácica (mayor) Historia reproductiva Nuligesta (menor) Terapia hormonal >5 años (menor) Primer embarazo >30 años (menor) Estilo de vida Dieta alta en carbohidratos / grasas Obesidad (menor) Sedentarismo Alcohol (>10–15 g/día; ↑7% por cada 10 g) Tabaquismo (menor) Prevención Ejercicio 3–4 h/semana Mayor paridad Lactancia ≥12 meses Masa palpable (80%) Nódulo irregular, duro, fijo, no doloroso Cambios cutáneos (15%) Secreción serosanguinolenta (~15%) Adenopatías Zonas de sistematización Método Recomendación Autoexploración Desde los 20 años, mensual, del día 5 al 7 del ciclo. Examen clínico De 25 a 39 años: cada 1 a 3 años. A partir de los 40 años: anual. Mastografía De 40 a 49 años: anual. De 50 a 69 años: cada 2 años. Pacientes con antecedentes de cáncer de mama o mutación BRCA Implantes Alto riesgo En pacientes con antecedentes de cáncer de mama o mutación BRCA: Iniciar tamizaje a partir de los 30 años o 10 años antes del diagnóstico del familiar. Si hubo radiación en tórax, iniciar 8 años después del tratamiento. Nunca iniciar antes de los 25 años. Nota: Siempre que existan factores de riesgo, la mastografía debe realizarse de forma anual. Diseminación Principal: linfática (niveles de Berg) Nivel I: Ganglios laterales al músculo pectoral menor. Nivel II: Ganglios posteriores al músculo pectoral menor. Nivel III: Ganglios subclaviculares en el ángulo de la vena axilar. Metástasis: Hueso y pulmón Cerebro e hígado CÁNCER DE MAMA 1.DEFINICIÓN INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Primera neoplasia maligna en mujeres (20–25%). Principal causa de muerte por tumor maligno en >25 años. Responsable del 15–20% de la mortalidad por cáncer. En México, la mayoría se diagnostica en etapas avanzadas. Supervivencia a 5 años <30%. Edad media: 49 años. La mayoría son esporádicos 2.EPIDEMIOLOGÍA Es el crecimiento anormal y desorganizado de las células epiteliales de los conductos o lobulillos mamarios, con capacidad para invadir tejidos vecinos y desarrollar metástasis 3.FACTORES DE RIESGO 4.CUADRO CLÍNICO 5.PREVENCIÓN Y DETECCIÓN
4. Evaluación inicial obligatoria: 1 Mastografía bilateral y ultrasonido mamario Evaluación inicial en sospecha de cáncer de mama. 2 Biopsia con aguja gruesa (trucut) Si se requiere confirmación histológica 3 Resonancia magnética (RMN): Indicada si el ultrasonido no es concluyente y se cuenta con el recurso 4 Tomografía (TAC) o radiografía de tórax Indicadas si hay sospecha de metástasis (especialmente recomendadas en estadios > IIIA) Indicaciones específicas para ultrasonido mamario Mujer menor de 30 años con sintomatología mamaria. Mama densa. Caracterización de un nódulo. Densidad asimétrica. Implantes mamarios. Mastitis o abscesos. Embarazo con sintomatología mamaria. Guía de procedimientos intervencionistas. Tumor quístico o sólido. BI-RADS 0. Sistema BI-RADS para mamografía (ACR) Categoría Manejo Probabilidad de cáncer (%) Características 0 Incompleto Imagen incompleta. Comparar con estudios previos No valoradle No evaluable 1 Negativo Mastografía de rutina 0 Estructuras mamarias simétricas, sin nódulos, distorsiones ni calcificaciones 2 Benigno Mastografía de rutina 0 Fibroadenomas, calcificaciones dérmicas/vasculares, quistes, galactoceles, hematomas, ganglios 3 Probablemente benigno Seguimiento en 6 meses 0-2 Nódulos solidos, circunscritos, no calcificados. Requiere referencia a segundo nivel 4 Sospechoso Biopsia para diagnóstico histológico >2-<95 Sospecha de malignidad: A baja (>2–10%), B moderada (>10–50%), C alta (>50–95%). Nódulo irregular, microcalcificaciones heterogéneas, distorsión arquitectónica, adenopatías 5 Altamente sugestivo de malignidad Biopsia para diagnóstico histológico 95 Nódulo espiculado, denso, microlobulado, microcalcificaciones en patrón lineal 6 Malignidad comprobada por biopsia Exéresis quirúrgica Confirmado Cáncer ya diagnosticado por histología Notas clínicas importantes B0: requiere nuevo estudio de imagen B3: vigilancia con mastografía cada 6 meses por 2 años. Solo realizar biopsia si existe alta sospecha clínica B4 y B5: requieren biopsia obligatoria. Enviar a segundo nivel Estudios complementarios en diagnóstico de cáncer de mama Biometría hemática Química sanguínea Tiempos de coagulación (TP y TPT) Pruebas de función hepática (PFHs) Fosfatasa alcalina (FA) Receptores hormonales (estrógenos y progestacionales) (solo en carcinoma ductal) HER2/neu Tomografía axial computarizada (TAC) Estudio radiológico óseo CLASIFICACIÓN TNM Tumor primario, T Tis Carcinoma in situ: CDIS, CLIS o Paget. T1 Tumor ≤20 mm en su mayor dimensión. T2 Tumor >20 mm, pero ≤50 mm en su mayor dimensión. T3 Tumor >50 mm en su mayor dimensión. T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared pectoral, piel o ambos. T4a Extensión directa a pared pectoral. T4b Extensión a piel. T4c Extensión a pared pectoral y piel. T4d Carcinoma inflamatorio. Ganglios linfáticos regionales clínicos, N N1: Metástasis a uno o varios ganglios linfáticos axilares móviles del lado del tumor. N2: Metástasis a ganglios axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras; o ganglios clínicamente detectados en cadena mamaria interna homolateral en ausencia de metástasis axilares palpables. N3: Metástasis a ganglios linfáticos infraclaviculares homolaterales, o ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna homolateral en presencia de ganglios axilares palpables, o metástasis ganglionares. Metástasis, M MX: No evaluable. M0: Sin metástasis a distancia. M1: Con metástasis a distancia. CÁNCER DE MAMA 6.DIAGNÓSTICO INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE
5. Generalidades Cirugía La cirugía es la opción primaria de tratamiento. Puede ser: Cirugía conservadora. Mastectomía. Cirugía conservadora Se recomienda cirugía conservadora en tumores menores de 3 cm. Todo cáncer invasor debe incluir valoración axilar. La cirugía conservadora es: Lumpectomía. Excisión local amplia. Consiste en extirpar el tumor mamario maligno junto con un margen de tejido sano circundante, sin remover toda la mama. Se mencionan márgenes mayores a 2 mm. Radioterapia Dosis: 50 Gy La radioterapia se administra a dosis de 50 Gy. Debe indicarse siempre cuando se realice cirugía conservadora. También se indica posterior a mastectomía en: Tumores mayores de 5 cm. Ganglios positivos. Márgenes menores de 1 mm. Quimioterapia (Antraciclinas y Taxanos) Incluye antraciclinas y taxanos. Está indicada en: Ganglios positivos. Tumor mayor de 0.6 cm. Hormonoterapia Debe indicarse siempre que existan receptores hormonales positivos. Opciones: Antiestrógenos. Inhibidores de aromatasa. Duración señalada: 5 años. Terapia dirigida (HER2/neu) Cuando HER2/neu sea positivo, se indica trastuzumab. Contraindicaciones de cirugía conservadora 1.Radioterapia contraindicada. 2.Mala relación mama-tumor. 3.Enfermedad multicéntrica Categoría de riesgo bajo Ganglios linfáticos negativos Todos los siguientes criterios presentes: Tamaño tumoral <2 cm Grado histológico 1 Ausencia de invasión vascular peritumoral Receptores hormonales positivos HER2/neu no sobreexpresado ni amplificado Edad mayor Categoría de riesgo intermedio Ganglios negativos y al menos uno de los siguientes: Tamaño tumoral >2 cm Grado histológico 2 o 3 Presencia de invasión vascular peritumoral Receptores hormonales negativos HER2/neu sobreexpresado o amplificado Edad <35 años con ganglios positivos (1–3 ganglios comprometidos), más: Receptores hormonales positivos HER2/neu no sobreexpresado ni amplificado Categoría de riesgo alto Ganglios positivos (1 a 3 ganglios comprometidos), más: Receptores hormonales negativos HER2/neu sobreexpresado o amplificado Ganglios positivos (4 o más ganglios comprometidos), independientemente de otros factores Nota: el principal factor pronóstico es la afectación ganglionar Puntaje de Van Nuys Tratamiento 4-6 Cirugía conservadora sin radioterapia. 7-9 Cirugía conservadora con radioterapia. 10-12 Mastectomía con radioterapia. CARCINOMA IN SITU DUCTAL Manejo general Si la biopsia fue por TRU-CUT, realizar biopsia excisional. Valorar cirugía conservadora vs mastectomía, con o sin radioterapia, de acuerdo con Van Nuys. Valorar hormonoterapia si los receptores estrogénicos son positivos CÁNCER DE MAMA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE 8.TRATAMIENTO 7.FACTORES PRONÓSTICOS
6. ÍNDICE DE VAN NUYS Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos Tamaño 1-15 mm 16-40 mm >40 mm Margen >10 mm 1-10 mm <1 mm Histopatología Grado nuclear 1-2 sin necrosis Grado nuclear 1-2 con necrosis Grado nuclear 1, 2 o 3 ± necrosis Edad Mayor de 60 años 40-60 años Menos de 40 años Interpretación del puntaje 4-6 Bajo Cirugía conservadora. 7-9 Medio Cirugía conservadora + radioterapia. 10-12 Alto Mastectomía. VIGILANCIA DE PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA Primeros 5 años Consulta cada 6 meses. Posterior a los primeros 5 años Vigilancia anual con mastografía. Si se realizó cirugía conservadora más radioterapia Mastografía cada 6 meses. CARCINOMA ESTADIO I, II Y IIIA 1.Valorar cirugía conservadora vs mastectomía radical. 2.Valorar biopsia de ganglio centinela, BSGC, vs linfadenectomía. 3.Valorar radioterapia, siempre que se realice cirugía conservadora. 4.Valorar quimioterapia. 5.Valorar hormonoterapia si existen receptores estrogénicos positivos. 6.Valorar terapia HER2/neu Generalidades importantes Márgenes mayores de 2 mm. Ofrecer cirugía conservadora en tumores menores de 3 cm. Se puede utilizar quimioterapia de inicio en estadio III para reducir el tamaño tumoral y ofrecer cirugía conservadora. Todo cáncer invasor debe incluir valoración ganglionar. Si la biopsia de ganglio centinela es positiva, realizar linfadenectomía. CARCINOMA IN SITU / ESTADIO 0 Carcinoma ductal in situ El tratamiento se orienta según: Lumpectomía. Mastectomía. Puntaje de Van Nuys. Receptores estrogénicos. Si los receptores estrogénicos son positivos, puede indicarse: Tamoxifeno. Inhibidores de aromatasa. Si los receptores estrogénicos son negativos, no se indica hormonoterapia. Carcinoma lobulillar in situ El carcinoma in situ lobulillar se maneja con: Biopsia excisional. Seguimiento. Solo se trata si tiene focos de carcinoma ductal. Ganglios en carcinoma in situ No realizar disección ganglionar sistémica. Valorar biopsia de ganglio centinela, BSGC, si: Tumor mayor de 2 cm. Grado 3. Mastectomía. CARCINOMA ESTADIO IIIB, IIIC E INFLAMATORIO 1.Los estadios IIIB y IIIC son irresecables al inicio. 2.Quimioterapia. 3.Valorar cirugía si hay respuesta. 4.Radioterapia. 5.Valorar hormonoterapia si los receptores estrogénicos son positivos. 6.Valorar terapia HER2/neu. Esquema general Quimioterapia + cirugía + radioterapia. Todos los casos de carcinoma inflamatorio deben iniciar con quimioterapia. ENFERMEDAD RECURRENTE El cáncer de mama recurrente y metastásico es una enfermedad incurable. El tratamiento es paliativo. CÁNCER DE MAMA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE CRITERIOS DE REFERENCIA A UNIDAD ESPECIALIZADA DE MAMA Se deben referir a una unidad especializada de mama las mujeres con: Tumoración mamaria de características malignas a cualquier edad. Alteraciones de la piel. Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón. BI-RADS 3 para vigilancia cada 6 meses. BI-RADS 4 y 5 para toma de biopsia. Diagnóstico de hiperplasia ductal o lobulillar. Biopsia positiva.
7. Clasificación temporal Aborto precoz Menor de 14 semanas de gestación. Representa aproximadamente 80% de los casos. Aborto tardío Entre 14 y 22 semanas de gestación. Aborto recurrente Dos o más pérdidas gestacionales. Evaluación inicial Historia clínica completa Examen físico completo Ecografía transvaginal Especuloscopía: debe realizarse siempre en aborto y amenaza de aborto Tacto vaginal: debe realizarse siempre en aborto y amenaza de aborto USG: debe realizarse siempre en aborto y amenaza de aborto El aborto se define como la pérdida de la gestación antes de las 22 semanas de gestación o con peso fetal menor de 500 g. Factores ovulares Aproximadamente 50% corresponde a alteraciones cromosómicas. Trisomías: Trisomía 16, 22, 13 y 18 Monosomía X: Síndrome de Turner Poliploidías: Triploidías o tetraploidías Factores maternos Infecciones: TORCH Enfermedades crónicas graves Endocrinopatías Desnutrición grave: Asociada a riesgo de aborto Tabaquismo y alcohol: Asociados a riesgo de aborto Café: Riesgo asociado con consumo mayor de 4 tazas Factores maternos Infecciones: TORCH Enfermedades crónicas graves Endocrinopatías Desnutrición grave: Asociada a riesgo de aborto Tabaquismo y alcohol: Asociados a riesgo de aborto Café: Riesgo asociado con consumo mayor de 4 tazas Factores inmunológicos SAAF: Síndrome antifosfolípido Factor uterino Miomas: Asociados a aborto Síndrome de Asherman: Asociado a aborto Incompetencia cervical: Asociada a pérdida gestacional Insuficiencia cérvico-ístmica: Asociada a pérdida gestacional Otras causas Anomalías del trofoblasto: Asociadas a pérdida gestacional Mutaciones aisladas: Asociadas a aborto Envejecimiento de los gametos: Asociado a aborto Riesgo de aborto según semanas de gestación 6 semanas de gestación 30% 7 a 9 semanas de gestación 10% Mayor de 9 semanas de gestación 5% Riesgo de aborto según edad materna 20 a 30 años 17% 40 años 40% 45 años 80% β-hCG La gonadotropina coriónica humana se puede detectar a los 9 días de la fecundación. Características: Se duplica cada 1 a 2 días. En los abortos descienden los niveles. Evaluación ultrasonográfica El ultrasonido transvaginal debe valorar: Implantación. Saco vitelino o yolk sac. Longitud cráneo-rabadilla. Vitalidad. Frecuencia cardíaca fetal. Criterios de viabilidad Embrión con frecuencia cardíaca y LCR mayor de 7 mm Viabilidad confirmada LCR menor de 7 mm o saco menor de 25 mm Viabilidad incierta; repetir USG en 7–14 días. ABORTO 1.DEFINICIÓN INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE La principal causa de aborto son las anomalías cromosómicas, que representan alrededor del 50% de los casos. 2.ETIOLOGÍA 3.EPIDEMIOLOGÍA 4.DIAGNÓSTICO
8. Amenaza de aborto Sangrado vaginal con cérvix cerrado y actividad cardíaca fetal presente. Aborto en evolución Hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales. Aborto inevitable Hemorragia genital intensa, ruptura prematura de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina, o complicaciones que hacen imposible continuar la gestación por GPC. Actualmente se engloba aborto en evolución e inevitable dentro de aborto en curso. Aborto incompleto Expulsión parcial de los productos de la concepción, con restos retenidos en cavidad uterina. Aborto completo Expulsión total de los productos de la concepción, con cavidad uterina vacía. Aborto diferido o retenido Muerte embrionaria o fetal sin expulsión del producto, generalmente sin sangrado y con cérvix cerrado. Tratamiento de la amenaza de aborto El manejo es ambulatorio e incluye: Reposo. Analgésicos. Antiespasmódicos. Progesterona hasta la semana 12. Medición seriada de β-hCG cada 2 a 3 días. Seguimiento ecográfico transvaginal semanal. La evidencia para reposo y progesterona no es completamente definitiva, aunque se utilizan en la práctica clínica y pueden considerarse según el caso. Manejo según edad gestacional Menor de 10 semanas de gestación Ambulatorio 10 a 12 semanas de gestación Ambulatorio supervisado Mayor de 12 semanas de gestación Hospitalario ABORTO INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE DEFINICIONES CLÍNICAS DE ABORTO 5.TRATAMIENTO Tratamiento del aborto completo El aborto completo corresponde a la expulsión total del producto, por lo que no requiere evacuación complementaria. Modalidades terapéuticas: Aborto incompleto, diferido, inevitable o en curso Manejo expectante Indicado en pacientes con: Aborto incompleto. Saco intacto. Deseo de no recibir otro tipo de tratamiento. Edad gestacional hasta 8 a 12 semanas. Mayor eficacia en aborto incompleto: 82–96%. Baja eficacia en aborto diferido: alrededor de 28%. Deben darse datos de alarma. Manejo médico Puede utilizarse en varios tipos de aborto, especialmente incompleto o diferido. Mifepristona: bloqueo del receptor de progesterona Misoprostol: análogo sintético de prostaglandina E1 Aborto diferido o inducido: Mifepristona + misoprostol Aborto incompleto o inevitable: Misoprostol La dosis y vía de administración del misoprostol cambian después de la semana 12 a 14. Manejo quirúrgico El manejo quirúrgico está indicado ante: Sangrado excesivo persistente. Inestabilidad hemodinámica. Aborto séptico. Enfermedad trofoblástica. Aborto inducido mayor de 14 semanas de gestación. Técnicas quirúrgicas: LUI: altura uterina mayor de 11 cm y dilatación mayor o igual a 1 cm AMEU: altura uterina menor de 11 cm y dilatación menor o igual a 1 cm El legrado uterino instrumentado está en desuso y debe utilizarse solo si no se cuenta con AMEU. AMEU: menor de 14 semanas de gestación Dilatación y evacuación: mayor de 14 semanas de gestación
9. El embarazo ectópico se define como la implantación del embrión fuera de la cavidad endometrial. La tríada se presenta en aproximadamente 45% de los casos e incluye: 1. Sangrado transvaginal. 2. Dolor abdominal bajo. 3. Amenorrea. Otros: masa anexial 10% Modalidades terapéuticas Manejo expectante Paciente hemodinámicamente estable. Escasa o nula cantidad de líquido libre, menor de 100. Masa anexial pequeña, menor de 2 cm. Ausencia de embriocardia. β-hCG inicial menor de 1000. No se recomienda Tratamiento médico con metotrexate Indicaciones β-hCG menor de 5000. Paciente hemodinámicamente estable. Masa menor de 4 cm. Embarazo ectópico tubárico no roto. Sin datos de sangrado. Contraindicaciones relativas Masa mayor de 4 cm. Actividad cardíaca embrionaria. Contraindicaciones absolutas Lactancia materna. Disfunción renal. Disfunción pulmonar. Disfunción hepática. Disfunción hematológica. Hipersensibilidad. Enfermedad ácido péptica. Manejo quirúrgico β-hCG mayor de 5000. Pacientes hemodinámicamente inestables. Falla al tratamiento médico. Pacientes no candidatas a tratamiento médico. Abordaje: Estable: laparoscopia preferida. Inestable: laparotomía. Deseo de fertilidad y daño contralateral: considerar salpingostomía. Paridad satisfecha o trompa contralateral sana: salpingectomía. β-hCG β-hCG mayor de 1000: no se duplica cada 2 días. β-hCG mayor de 1500 más ausencia de gestación intrauterina por ultrasonido transvaginal es compatible con embarazo ectópico (Sensibilidad 84%, especificidad 95%) Progesterona Progesterona menor de 5 ng/mL: sugiere embarazo no viable o ectópico en el contexto clínico correspondiente. Laparoscopia. Laparotomía. Ante duda diagnóstica 6.DIAGNÓSTICO EMBARAZO ECTÓPICO 1.DEFINICIÓN INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Cirugía tubárica previa. Enfermedad pélvica inflamatoria previa. Embarazo ectópico previo. Uso de DIU. 4.FACTORES DE RIESGO 7.TRATAMIENTO 5.CUADRO CLÍNICO El embarazo tubárico es potencialmente fatal, con más del 95 % de los embarazos ectópicos ocurriendo en la trompa uterina. La región ampular es la ubicación más común para este tipo de embarazo. 2.EPIDEMIOLOGÍA El embarazo ectópico se produce por alteración en el transporte del óvulo fecundado hacia la cavidad uterina. La implantación tubaria condiciona invasión trofoblástica local, crecimiento progresivo y riesgo de ruptura tubaria, hemoperitoneo y choque hipovolémico. 3.FISIOPATOLOGÍA Referir a segundo nivel si hay: Mujer en edad reproductiva con vida sexual activa. Dolor pélvico. Retraso menstrual. Sangrado transvaginal. Prueba de embarazo positiva. Referir a tercer nivel si hay: Embarazo ectópico de localización no determinada. Sospecha de embarazo cervical, intersticial, ovárico o abdominal. Embarazo heterotópico. Comorbilidad agregada. Antecedente de infertilidad. 8.CRITERIOS DE REFERENCIA
10. La enfermedad trofoblástica gestacional comprende alteraciones proliferativas del trofoblasto. Mola completa. Mola parcial. Neoplasia trofoblástica gestacional. Coriocarcinoma. Tumor del sitio placentario. Mola invasora. Hemorragia uterina anormal. Útero mayor al esperado para edad gestacional. Hiperémesis. Expulsión de vesículas. Ausencia de frecuencia cardiaca fetal. Quistes tecaluteínicos. β-hCG marcadamente elevada. Hipertensión antes de las 20 SDG. Datos de hipertiroidismo, especialmente en mola completa. Ultrasonido Cavidad ocupada por múltiples ecos de gran amplitud. Imagen en “copo de nieve”. Imagen en “racimos de uvas”. En mola completa: patrón clásico sin feto. En mola parcial: placenta quística con feto anómalo. Quistes tecaluteínicos. Sospecha de invasión miometrial si hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio; puede requerir Doppler. Diagnóstico definitivo El diagnóstico definitivo de ETG es histopatológico. Todo tejido obtenido tras evacuación uterina debe enviarse a patología para evitar omitir ETG o NTG. 6.DIAGNÓSTICO Característica Mola completa Mola parcial Genética Diploide, usualmente 46XX o 46XY de origen paterno Triploide, 69XXY o 69XXX Embrión/feto Ausente Presente, anómalo y no viable Frecuencia 60–80% 20–40% Clínica Más florida Menos florida Útero Mayor al esperado Acorde o discretamente aumentado β-hCG Muy elevada, puede ser >100,000 mUI/mL Moderadamente elevada USG “Tormenta de nieve”, “panal de abejas”, sin saco ni feto Placenta aumentada con espacios quísticos y feto malformado Riesgo de persistencia 15–20% 1–5% Tratamiento AMEU preferida; histerectomía si sangrado masivo y paridad satisfecha Similar ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 1.DEFINICIÓN INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Edad >40 años. Antecedente de mola previa. Abortos previos. 4.FACTORES DE RIESGO 5.CUADRO CLÍNICO La mola completa representa aproximadamente del 60 al 80 % de los casos, mientras que la mola parcial abarca entre el 20 y el 40 %. En México, la incidencia reportada de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es de 2.4 por cada 1,000 embarazos. 2.EPIDEMIOLOGÍA CLASIFICACIÓN COMPARATIVA Racimos de uvas
11. Modalidades terapéuticas Tratamiento de mola hidatidiforme AMEU como tratamiento de elección. Oxitocina profiláctica. Histerectomía en pacientes con paridad satisfecha o sangrado masivo. Evitar inducción con oxitocina/prostaglandinas como método primario por riesgo de embolización y diseminación trofoblástica. Aplicar inmunoglobulina anti-D si la paciente es Rh negativo. Seguimiento postevacuación Exploración ginecológica en cada consulta. β-hCG sérica semanal hasta negativizar y después mensual hasta 6 meses. Radiografía de tórax para búsqueda de metástasis. Anticoncepción hormonal como primera elección. Intentar nuevo embarazo después de 6–12 meses de remisión completa. Si recibió quimioterapia, vigilancia y anticoncepción al menos 12 meses posteriores al tratamiento. Tratamiento de NTG Bajo riesgo: Metotrexato o actinomicina D. Alto riesgo: EMA-CO. La clasificación de riesgo se basa en FIGO/OMS; habitualmente se interpreta como bajo riesgo ≤6 y alto riesgo ≥7. Criterios de sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional Meseta de β-hCG: fluctuación ±10% en 4 mediciones: días 1, 7, 14 y 21. Ascenso de β-hCG: incremento >10% en 3 mediciones: días 1, 7 y 14. Persistencia: β-hCG detectable después de 6 meses. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE
12. La preeclampsia se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria significativa que surge después de las 20 semanas de gestación, durante el parto o en el puerperio. También se puede diagnosticar si hay hipertensión en el embarazo con un criterio de severidad, aunque no haya proteinuria inicial. Hipertensión gestacional Hipertensión arterial que aparece por primera vez después de las 20 semanas de gestación, con ausencia de proteinuria. Criterio tensional: TA ≥140/90 mmHg Hipertensión arterial crónica en el embarazo Hipertensión presente antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación. Puede ser primaria o secundaria OTRAS DEFINICIONES Clasificación de la preeclampsia Preeclampsia sin datos de severidad Preeclampsia leve Preeclampsia con datos de severidad Preeclampsia severa Maternos Edad materna, paridad, IMC elevado Familiares Historia familiar de preeclampsia Cardiometabólicos Diabetes mellitus, hipertensión crónica, enfermedad renal crónica Inmunológicos/trombóticos LES, SAAF, trombofilias Feto-placentarios Embarazo múltiple, enfermedad trofoblástica gestacional, hidrops fetal no inmune Intervención Recomendación Ácido acetilsalicílico En pacientes de alto riesgo, dosis bajas antes de la semana 16 Calcio Útil en mujeres con baja ingesta de calcio Restricción de sodio No recomendada Reposo en cama No recomendado Vitaminas C y E No recomendadas para prevención Preeclampsia con datos de severidad Se considera preeclampsia con criterios de severidad cuando existe preeclampsia más al menos uno de los siguientes datos. Signos y síntomas Cefalea persistente o de novo: dato neurológico de alarma Fosfenos, visión borrosa, alteración neurológica Dolor torácico o disnea: sugiere compromiso cardiopulmonar Edema agudo pulmonar: criterio de severidad Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho: sugiere compromiso hepático Signos de disfunción orgánica: daño a órgano blanco Hipertensión severa: TAS ≥160 y/o TAD ≥110 mmHg Sospecha de desprendimiento placentario: complicación obstétrica grave Alteraciones de laboratorio Creatinina sérica: >1.1 mg/dL AST o ALT: >70 UI/L DHL: >600 UI/L Plaquetas: <100,000/mm³ Síndrome de HELLP: Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas 6.CUADRO CLÍNICO PREECLAMPSIA 1.DEFINICIÓN INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE La etiología es multifactorial. 3.ETIOLOGÍA Los trastornos hipertensivos del embarazo son comunes, afectando al 15% de los embarazos. Están relacionados con un 15% de las muertes maternas y son la principal causa de complicaciones en el embarazo. Aproximadamente 1 de cada 10 gestaciones sufre estos trastornos, que pueden resultar en mortalidad materna, partos prematuros, restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso para la edad gestacional y muerte perinatal. 2.EPIDEMIOLOGÍA 1. Invasión trofoblástica defectuosa 2.Aumento de resistencias vasculares en arterias espirales 3.Disminución de la perfusión placentaria 4.Disfunción endotelial 5.Endoteliosis glomerular 6.Proteinuria 3.FISIOPATOLOGÍA 5.PREVENCIÓN 4.FACTORES DE RIESGO
13. Medición de presión arterial Se considera hipertensión en el embarazo cuando existen cifras: ≥140/90 mmHg en dos ocasiones, separadas por al menos 4 horas Recomendaciones técnicas: Medir a nivel de la arteria braquial. Usar brazalete adecuado. Considerar el brazo con cifras más altas. Realizar medición en condiciones de reposo. En vigilancia domiciliaria: mañana y noche. Proteinuria Se considera proteinuria significativa si se cumple cualquiera de los siguientes criterios: Orina de 24 horas: Proteínas ≥300 mg/24 h Tira reactiva: 1+ o 2+ según disponibilidad y contexto Cociente proteína/creatinina urinaria: ≥0.28 7.DIAGNÓSTICO Estudios complementarios Biometría hemática completa, Plaquetas AST, ALT, DHL, Bilirrubinas, Tiempos de coagulación, Fibrinógeno Creatinina sérica, Electrolitos séricos, Ácido úrico Registro cardiotocográfico / prueba sin estrés Ultrasonido obstétrico Fármacos indicados Metildopa Primera línea frecuente Nifedipino Alternativa útil, especialmente calcioantagonista Hidralazina Oral o parenteral según contexto Labetalol Si está disponible Metoprolol/propranolol Alternativas seleccionadas Fármacos contraindicados IECA Alteraciones renales fetales ARA II Alteraciones renales fetales Tiazidas Nefrotoxicidad fetal Prazosín Riesgo de óbito Atenolol Riesgo de óbito y restricción del crecimiento intrauterino Preeclampsia sin datos de severidad Valorar egreso hospitalario. Indicar terapia antihipertensiva si corresponde. Control de TA en domicilio. Laboratorios periódicos. Revaloración en no más de 2 semanas. Preeclampsia con datos de severidad Hospitalizar. Manejo: 1.Terapia antihipertensiva. 2.Prevención de eclampsia con sulfato de magnesio. 3.Si <34 semanas: inductores de madurez pulmonar. 4.Si >34 semanas: resolución del embarazo. 5.Si la paciente está inestable: terminar embarazo independientemente de la edad gestacional. La eclampsia se define como la presencia de convulsiones en el embarazo o puerperio en el contexto de preeclampsia, sin otra causa neurológica que las explique. Tratamiento Sulfato de magnesio Primera línea Fenitoína Alternativa si sulfato está contraindicado, no disponible o sin respuesta Vigilancia Reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria, diuresis Antídoto de intoxicación por magnesio Gluconato de calcio PREECLAMPSIA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE 8.TRATAMIENTO En pacientes con preeclampsia sin comorbilidad, la terapia antihipertensiva busca mantener: Sistólica 130–155 mmHg Diastólica 80–105 mmHg En pacientes con comorbilidades, la presentación indica metas más estrictas: Sistólica 130–139 mmHg Diastólica 80–89 mmHg Manejo según severidad ECLAMPSIA Dato ENARM: Abolición del reflejo rotuliano = dato de intoxicación por sulfato de magnesio.
14. Criterios de hospitalización Hospitalizar de forma urgente si existe: Preeclampsia con datos de severidad. TA ≥160/110 mmHg. Cefalea persistente. Alteraciones visuales o neurológicas. Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho. Náusea o vómito persistente asociado a hipertensión. Disnea, dolor torácico o edema agudo pulmonar. Sospecha de desprendimiento placentario. Plaquetas <100,000/mm³. Creatinina >1.1 mg/dL. Elevación importante de AST/ALT o DHL. Síndrome de HELLP. Eclampsia. Seguimiento Paciente ambulatoria estable Control de TA diario en casa. Vigilancia clínica de síntomas de alarma. Laboratorios periódicos. Control prenatal de alto riesgo. Evaluación fetal con ultrasonido y prueba sin estrés según edad gestacional y condición materna. Puerperio La preeclampsia puede aparecer o persistir en puerperio, por lo que debe mantenerse vigilancia de: Presión arterial Síntomas neurológicos Hepáticos Respiratorios Renales. La crisis hipertensiva se define como: TA ≥ 160/110 mmHg Clasificación Urgencia hipertensiva Sin daño a órgano blanco Emergencia hipertensiva Con daño a órgano blanco La vía de resolución debe individualizarse según las condiciones maternas, fetales y obstétricas. Se prefiere la vía vaginal si no hay contraindicación; la cesárea se reserva para indicaciones obstétricas o deterioro materno-fetal. Resolución del embarazo En preeclampsia con datos de severidad: <34 SDG: madurez pulmonar si la condición materna lo permite. >34 SDG: resolución del embarazo. Paciente inestable: terminar embarazo sin retraso. Maternas Fetales/perinatales Eclampsia Restricción del crecimiento intrauterino Síndrome de HELLP Bajo peso para edad gestacional Lesión renal aguda Prematurez Edema agudo pulmonar Sufrimiento fetal Evento vascular cerebral Muerte perinatal Coagulación intravascular diseminada Desprendimiento placentario Hemorragia posparto Óbito CRISIS HIPERTENSIVA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE 2.TRATAMIENTO Punto de manejo: No disminuir la presión arterial media más de 15% de forma inicial, para evitar hipoperfusión materna o fetal. Fármacos usados en crisis hipertensiva: Hidralazina intravenosa. Nifedipino oral de acción corta. Labetalol intravenoso si está disponible. 1.DEFINICIÓN 3.COMPLICACIONES