locales

Transcript

1. ANESTÉSICOS LOCALES Diego Escarramán Martínez Departamento Anestesiología Hospital de Especialidades “La Raza” Maestro en Ciencias de la Salud e Investigación Miembro de Sistema Nacional de Investigación Estudiante Ingeniería Física Grupo de ventilación AVENTHO-Anestesia
2. ANTECEDENTES 1898 August Bier Raquianestésia 1904 Alfred Einhorn Procaína 1884 Karl Köller Anestesia ocular 1860 Se extrae cocaina Albert Niemann 1943 Lidocaína 2005 Bupivacaína liposómica
3. Lipófilico Hidrófilo Hidrófobo (Liposolubilidad) ESTRUCTURA FUNDAMENTAL - C - O - - (CH2 )n - Éster O - N R1 R1 R - NH = - NH - C - - (CH2 )n - - N Amida R1 R1 R CH3 O = Núcleo aromático Enlace Cadena intermedia Residuo amina
4. ISOMERISMO Carbono quiral Isomeros estructurales Estereoisoeros Enantiomeros Diasteromeros Misma fórmula molecular, pero diferente estructura o disposición espacia Di fi eren en la forma en que los átomos están conectados entre sí Misma conectividad de átomos, pero diferente disposición espacial Imágenes especulares Rotan la luz polarizada en sentidos opuestos No son imágenes especulares
5. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES Bases débiles Peso molecular: 220 - 288 Daltons Inicio de acción Capacidad de difusión a traves de las membranas celulares fosfolipídicas pK *50% forma ionizada (hidrosoluble) - activa / rapida *50% forma no ionizada (liposoluble) - difusión / lenta Liposolubilidad Coe fi ciente de reparto entre disolvente orgánico y solución amortiguadora (potencia y toxicidad). Coeficiente octanol / agua
6. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES Bases débiles Peso molecular: 220 - 288 Daltons Masa molecular Propiedad que se opone a la difusión (Ley de Fick) Impedimento estérico Unión a proteínas Determina el tiempo de acción de fármaco Quiralidad Capacidad de desviar luz polarizada: izquierda (levo, <potente) o derecha (dextro, >potente) Carbono asimétrico
7. Agente Peso molecular (Da) pK Fracción ionizada (%) plasma (pH 7.4) Fracción ionizada (%) tejido (pH 7.1) Coeficiente de reparto Union a proteinas (%) Potencia Lidocaína 234 7.9 76 86 2.9 65 1 Ropivacaína 374 8.1 83 91 6.1 94 3.3 Bupivacaína 388 8.1 83 91 27.5 95 4 Levobupicaína 388 8.1 83 91 27.5 95 4 Procaína 236 8.9 97 99 0.02 6 0.5 Tetracaína 254 8.5 93 96 4.1 80 4 CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES
8. Agente Inicio de acción Duración de acción Lidocaína Corto 1.5hrs - 2hrs Ropivacaína Intermedio 2.5hrs - 3hrs Bupivacaína Intermedio 3hrs - 3.5hrs Levobupicaína Intermedio 3hrs - 3.5hrs Procaína Largo 1hr - 1.5hrs Tetracaína Largo 3hrs - 4hrs CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES
9. UNIÓN A PROTEÍNAS Eritrocitos 15% - 30% de forma inespecí fi ca e insaturable Anemia = unión <15% = ˢ fracción libre ↓afinidad + ↑capacidad de unión Importante * Síndrome nefrótico Albúmina α1 - glucoproteína ácida (AGA) ↑afinidad + ↓capacidad de unión Disminuye * Pediátricos <1año * Embarazadas
10. ABSORCIÓN Eritrocitos Depende de varios factores 1.- Características del lugar de inyección 2.- Dosis 3.- Per fi l farmacológico 4.- Adición de vasoconstrictores 5.- Características del paciente 6.-Velocidad de absorción sistémica CUERO CABELLUDO BLOQUEO INTERCOSTAL BLOQUEO PLEXO BRAQUIAL BLOQUEO EPIDURAL BLOQUEO CIÁTICO Adrenalina 1:200,000 5mcg/ml
11. ELIMINACIÓN (ACLARAMIENTO) Pulmonar Primer “ fi ltro” “Atrapamiento pulmonar” - primeros min Satura rapidamente Miocárdico Si se mantiene el fl ujo coronario se eliminan rápidamente. Cerebral Atraviesan barrera hematoencefálica tanto la fracción libre como la unida a AGA Tiempo dependiente Depende de constantes de asociación y disociación
12. METABOLISMO Aminoesteres Hidrolizados en plasma, eritrocitos e hígado por esterasas inespecíficas o seudocolinesterasas Aminoamidas Exclusivamente hepático por el sistema del citocromo P450 en los microsomas hepáticos.
13. METABOLISMO - LIDOCAÍNA Destilación oxidativa Metabolizada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 del citocromo P450 Lidocaina Monoetilglicina xilidida (MEGX) Glicina xilidida (GX) Neurotoxicidad Acción cardiovascular Poder convulsivo
14. METABOLISMO Bupivacaína (Desalquilación) Bupivacaína Desbutilbupivacaína (PPX) 4-hidroxibupivacaína Ropivacaína (Hidroxilación aromática) Ropivacaína 2   ,6   -PPX (3 -OH Rop) y 4 -hidroxi-ropivacaína 3   -hidroxiropivacaína (3 -OH Rop) y 4 -hidroxi-ropivacaína 4   -hidroxi-ropivacaína Rop). (3 -OH Rop) y 4 -hidroxi-ropivacaína
15. ELIMINACIÓN Aminoesteres Se eliminan por la orina después de la conjugación u otras reacciones metabólicas. Aminoamidas Se eliminan sin cambios por el riñón en cantidades muy pequeñas (<5%). Metabolitos son derivados más hidrófilos y son excretados por riñón
16. CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES Agente Coeficiente sangre / plasma Fracción libre en plasma Volumen de distribución en equilibrio (lts/kg) Aclaramiento (ml/min/kg) T 1/2 (hrs) Lidocaína 0.84 0.35 1.3 11.7 1.6 Ropivacaína 0.7 0.05 0.84 4 - 6 1.7 Bupivacaína 0.6 0.05 1.02 5 - 7 1.85
17. POTENCIAL DE ACCIÓN NERVIOSO Potencial transmembrana mV K+ Na+ Ca++ K+ Bloqueo temporal y reversible del canal de sodio dependiente de voltaje Abierto Inactivo Perioro refractario absoluto Cerrado Periodo refractario relativo 0.- Membrana en reposo 1.- Despolarización 2.- Meseta 3.- Repolarización 4.- Hiperpolarización
18. MECANISMO ACCIÓN Tipos de canalés Sodio+ Efecto anestésico Potasio+ Efecto antiarrítmico Calcio++ Efecto inotrópico negativo
19. CANALES DE SODIO VOLTAJE DEPENDIENTES Glucoproteína 316kDa (9 variantes) * Subunidad α 260KDa - 4 dominios (I - IV) * Subunidad β 33-36KDa * Forma no ionizada = atraviesa membranas (disocia rapidamente) * Forma ionizada = interior de canal (disocia lentamente)
20. FIBRAS NERVIOSAS Tipo de fibra Mielina Subtipo Velocidad Diámetro Función Tipo A Si α 70-120 m/seg 12 -20µ * Propiocepción * Contracción musculo - esquelética β 30 - 70 m/seg 5 - 12µ * Tacto * Presión γ 15 - 30 m/seg 3 - 6µ * Motor δ 12 - 30 m/seg 2 - 5µ * Dolor * Frio * Tacto Tipo B Si 13 - 15 m/seg <3µ * Conexión autonómica pre- ganglionar Tipo C No 0.5 - 2 m/seg 0.4 - 1.2µ * Dolor * Temperatura * Mecanorreceptor
21. CONDUCCIÓN NERVIOSA - TEORIA SALTATORIA Nódulos de Ranvier (minimo 3) Bloqueo generado por los anestésicos locales no es un fenómeno que respete la ley del todo o nada Conducción decremental Depende 1.- Tipo de fi bra (mielinización) 2.- Localización del bloqueo 3.- Concentración 4.- Características del anestésico local Bloqueo canales de Na+ no estereoselectivo
22. OTRAS CARACTERÍSTICAS Bloqueo diferencial Se caracteriza por la disociación entre el bloqueo motor, sensitivo y vegetativo, que se deben al bloqueo respectivo de las diferentes fi bras. Taquifilaxia Disminución progresiva de la e fi cacia de una dosis idéntica de un fármaco a lo largo del tiempo. Mecanismo no queda claro.
23. FARMACODINAMIA Anticonvulsivo y pro-convulsivo Concentraciones bajas (lidocaína <5mcg/ml) Inhibición haces inhibitores de corteza = corteza cerebral Pro-convulsivo Concentraciones altas (lidocaína 7-10mcg/ml) Bloqueo simultáneo: vías inhibidoras + facilitadoras = depresión global sistema nervioso central Depresión cardiorespiratoria y muerte (lidocaína 15-20mcg/ml) Sistema nervioso central Atraviesa barrera hematoncefálica = liposolubilidad
24. FARMACODINAMIA Antiarrítmico clase IB (Vaughn - Williams) * Trastornos del ritmo ˠ taquicardia y fi brilación ventricular * Trastornos de la conducción ˠbloqueo intraventricular y taquicardia helicoidal Sistema cardiovascular Canales Ca++ = [altas] Canales K+ = inotropismo negativo Hipoxia Acidosis Hipotermia
25. Opioides (fentanilo, morfina) Activación de receptores µ/κ/δ en médula espinal Fentanilo: 10–40 µg epidural/intratecal Morfina: 0.05–0.5 mg Adrenalina 5mcg/ml o 1:200,000 (total ~100–200µg) ↓ concentración plasmática máxima Depende de vascularización ˢ Duración (≈15–30%) y ˣ toxicidad sistémica α2-agonistas (Clonidina / dexmedetomidina) Activación de receptores α2 (espinales y periféricos) ˠ inhibición de liberación de neurotransmisores nociceptivos y modulación de canales iónicos ˢ Duración del bloqueo sensitivo y motor Dexmedetomidina: ~1µg/kg perineural; 3– 10µg neuraxial Clonidina: 75–150 µg neuraxial ADYUVANTES Acortamiento de inicio de acción, extensión de duración, aumento efecto anestésico y reducción de absorción sistémica
26. Dexametasona Inhibición de fibras C, efecto antiinflamatorio y vasoconstrictor; posible efecto central. ˢ Duración del bloqueo (horas) 4–10 mg IV o perineural Bicarbonato de sodio Alcalinización ˠ ˢ fracción no ionizada del anestésico local; “ion trapping” ˣ Latencia del bloqueo (4–9 min) Lidocaína/mepivacaína: ~1mL de NaHCO₃ 8.4% por 10 mL de anestésico local ADYUVANTES Acortamiento de inicio de acción, extensión de duración, aumento efecto anestésico y reducción de absorción sistémica
27. Gasteiger L. Anesthesiology. 2026 Jan 1. PMID: 41363872 Anestesico local Clonidina (20:1) Bicarbonato de sodio (10:1) Dexametasona (10:1) Dexmedetomidina (20:1) Ropivacaina 0.75% 4 5 5 4 Bupivacaina 0.25% 3 5 4 4 Lidocaina 2% 1 5 3 3 Formación de cristales Anestesico local No adyuvantes Bicarbonato de sodio (10:10:1) Dexametasona (10:10:1) Dexametasona (20:20:1) Ropivacaina 0.5% Lidocaina 2% 5 4 5 4 Bupivacaina 0.75% Lidocaina 2% 4 4 4 4 IS IT TIME TO REASSESS LOCAL ANESTHETIC AND ADJUVANT MIXTURES? A NARRATIVE REVIEW OF PRACTICE, EVIDENCE, AND RISKS La cristalización en mezclas de anestésicos locales no es un fenómeno teórico, sino demostrado in vitro, frecuente y potencialmente relevante desde el punto de vista de seguridad. Dado el beneficio clínico modesto o inconsistente de muchas mezclas, la evidencia actual no respalda su uso rutinario, en particular cuando involucran ropivacaína, bicarbonato o dexametasona
28. TOXICIDAD Signos subjetivos Signos objetivos Entumecimiento de labios, hormigueo extremidades Cefalea, ansiedad, alucinaciones visuales Marcha inestable, vertigo Zumbido de oídos, problemas visuales Temblores Escalofríos Voz pastosa Nistagmus Sistema nervioso central
29. TOXICIDAD - TRATAMIENTO Escalofríos Temblores Voz pastosa Nistagmus Arritmias Terapia eléctrica Convulsiones * Benzodiacepinas 1.- Midazolam 0.1-0.2mg/kg cada 4-6hrs 2.- Clonacepam 1mg cada 4-6hrs * Tiopental 3-5mg/kg Parada cardiaca Monitoreo, asegurar la vía aérea, medidas de soporte
30. DOSIS MÁXIMAS RECOMENDADAS USA Finlandia Alemania Lidocaína con epinefrina 300 mg / 500 mg 200 mg / 500 mg 200 mg / 500 mg Ropivacaína con epinefrina 225 mg / 225 mg 225 mg / 225 mg No se menciona Bupivacaína con epinefrina 175 mg / 225 mg 175 mg / 400 mg 150 mg / 150 mg
31. EMULSIÓN LIPÍDICA 20% American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Paciente >70kg *Bolo inicial 100ml en 2-3 minutos *Infusión 200 - 250ml durante 15-20min Paciente <70kg * Bolo 1.5ml/kg en 2-3min *Infusión 0.25ml/kg/min peso ideal Paciente inestable Dar nuevo bolo por 1 o 2 veces a la misma dosis y duplicar tasa de infusi ó n, dosis m á xima 12ml/Kg Société Francaise d’Anesthésie et de Réanimation *Bolo inicial 3ml/kg (Intralipid) * Bolo inicial 6-9ml/kg (Medialipid) Repetir bolos hasta 3 veces cada 3 a 5 minutos
32. PERIOPERATIVE RESUSCITATION AND LIFE SUPPORT (PERLS): AN UPDATE Bloqueo canales de Na++ * ˣ velocidad de conducción * Ensanchamiento del QRS * Bloqueos AV y asistolia Disfunción mitocondrial * ˣ producción de ATP * Depresión miocárdica severa Alteración del acoplamiento excitación–contracción * Inestabilidad eléctrica * Arritmias malignas No siempre sigue el patrón “clásico” convulsión → colapso Hipertensión y taquicardia inicial Rápida progresión a bradicardia, asistolia o TV/FV 1.- Suspender inmediatamente el anestésico local 2.- Soporte vital avanzado (ACLS modificado) RCP precoz y prolongada si es necesario Oxigenación al 100% Evitar hipoxia, hipercapnia y acidosis 3.- Emulsión lipídica IV (pilar del tratamiento) Epinefrina 1.- Usar dosis bajas 2.- Hipotensión: bolos 10 µg 3.- Paro: 100–300µg 4.-Dosis altas pueden empeorar pronóstico Amiodarona 1.- Antiarritico de elección Evitar 1.- Lidocaina 2.- Bloqueadores canales de calcio 3.- Betabloqueadores 4.- Vasopresina 5.- Propofol en dosis altas Vivek K. Moitra. Anesthesiology 2025; 143:1453–83
33. OTRAS PROPIEDADES Efectos antiinflamatorios * Inhiben vía de la proteína cinasa activada por mitógeno (MAPK) = transducción de señales proinflamatorias * Inhiben algunos receptores acoplados a las proteínas G * Inhiben factor de necrosis tumoral alfa Efectos antihiperalgésicos * Inhiben al N-metil D-aspartato * ˣ in fl amación neurógena * Inhibe prostagandinas (PE2 ) * Inhibe MARK * ˣ liberación citocinas proin fl amatorias en postoperatorio Efectos antitumorales * ˢ apoptosis en células cancerígenas * ˣ viabilidad celular * Inhibe proliferación celular Otros * Desacoplamiento fosforilación oxidativa en mitocondria * ˣ actividad enzimatica en cadena respiratoria * Inhiben agregación plaquetaria