滑空スポーツ講習会2025 航空安全講習会 「CRM（前段）」/ JSA Safety Seminar 2025 CRM Part1

公益社団法人日本滑空協会
2025/12/6
講師　ＳＲＣ研究所　松本茂治

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1. 松 本 茂 治 ７３才 20743shige0401@biglobe.jp matsumoto＠src-hf.jp 航空安全講習会（日本滑空協会） 主 な 経 歴 等 ・元 朝日航洋（株）にて操縦士及び CRM,AMRM,防災航空隊等のCRM 教官 ・元 JAPAにてTEM/CRMセミナーの作成・講師、航空安全講習会等の講師 ・元 VOICES（ATEC）において管制・運航（小型機）に関する分析担当者 ・元 日本ヒューマンファクター研究所 所員としてＨＦ関連講師等 ・現在 SRC研究所 研究主幹としてＨＦ関連講師等 主なＣＲＭ・ヒューマンファクター訓練に関する受講経験 ・ANA CRM 訓練（CPAC） ・ANA ビジネスソリューション㈱ ヒューマンファクター対策研修 ・米国 University of Southern Californiaにて Threat ＆ Error Management Development Course ・米国 0regon Aero,Inc. CRM／AMRM Training ・中央労働災害防止協会 危険予知訓練 等 講 演 実 績 ・一般企業（電力,鉄鋼,石油,船舶,物流）,航空業界（会社,防災,ドクターヘリ）等 1
2. 航空安全講習会（日本滑空協会） 2025 年度-1 航空安全講習会 （ 主 催 日 本 滑 空 協 会 ） CRMの概要 （前段 短縮版） 2
3. 航空安全講習会（日本滑空協会） 講 演 内 容 前 段 １．CRM の誕生と進化 ２．CRM に必要な基礎知識（参考） ３．CRMスキル－１ 状況認識 ４．CRMスキル－２ コミュニケーション 後 段 ５．CRMスキル－３ 問題解決 ６．CRMスキル－４ チームづくり ７．CRMスキル－５ 作業負荷の管理 ８．スレット ＆ エラー マネジメント 3
4. 1．CRM の誕生と進化 航空安全講習会（日本滑空協会） 4
5. CRM の誕生とその成果 1980年 現在 5 航空安全講習会（日本滑空協会）
6. 人的要因 機械的要因 原 因 ％ 年 代 出典： ICAO Accident Prevention Manual 事故原因の推移 航空安全講習会（日本滑空協会） 6
7. テネリフェ･ジャンボ機同士の衝突事故 （583名死亡） 1977.3.27 航空安全講習会（日本滑空協会） 7
8. 1972.12.29 Miami EA401 この事故の背後要因は： ・操縦室内の意思疎通の欠如 ・役割分担の不備 ・地上とのコミュニケーションの 不備にあったと考えられている How are things coming along out there? そちらの状況は？ OK, we would like to turn round and come back in. OK、旋回して戻ります。 航空安全講習会（日本滑空協会） 8
9. Crew Resource Management の構築 事故調査の結果 ・ ・ ・ フライトシミュレーションの結果 ・ ・ ・ ▪ 優秀なベテラン機長もエラーをする。 ▪ 技術を磨いても安全は保てない。 ▪ チームワークによらなければ、 問題は解決できない 。 航空安全講習会（日本滑空協会） 9
10. CRMの目的 ◼ CRMの目的 安全で効率的な運航を達成するために、 すべての 利用可能な人的リソース（航空機 乗組員、客室乗務員、 運航管理者、整備士、 航空管制官等）、ハードウェアー 及び情報を 効果的に活用するための訓練をいう。 （運航規程審査要領細則） 航空安全講習会（日本滑空協会） 10
11. 航空安全講習会（日本滑空協会） 11 CRMの活用ｰ１ ・ 特にＬとＬに着目 ・利用可能な人的資源とは エラーが発生した場合、その場 にいる人の力（現場力）が大切 意識＝積極性,協調性,遵法性,状況認識性 能力＝業務管理能力,危険管理能力 危機管理能力 装備・手順・人員等からの助け（援助）、 そこから得られる情報、手段、方策等 （NTS＝ノン テクニカル スキル）
12. 航空安全講習会（日本滑空協会） 12 ＣRMの活用ｰ２ ・ここでいうマネジメントとは ・ 効果的に活用するとは ヒューマンパフォーマンスを適切に 考慮し、人間と周辺の他の要素との 安全の調和を求める そして、ヒューマンファクターにお ける良い面（創造性、応用力、協調 性、連携、問題解決能力、学習能力 等）を効果的に活用 気づき・気がかり・解消活動（３K活動） 皆で行う相互作用の概念、良い状態を維持
13. ＣＲＭ訓練が目指すもの 性格 行動 意識 価値観 技術 社会的位置 ＣRM訓練 変 え る 航空安全講習会（日本滑空協会） 13
14. 技術者の技能のとらえ方 技術 × 知識・手順 × チームワークスキル × 認知スキル テクニカルスキルと ノンテクニカルスキル 航空安全講習会（日本滑空協会） 14
15. CRM 訓練の効果 １ 行動指標の明確化によるエラー発生率の低減化 ２ チーム行動の活性化 ３ 明るい職場・作業の円滑化と効率化 ４ 相互モニターによるエラーの防止と早期発見 連鎖の遮断 ５ 情報の共有と徹底による認識の向上 ６ 問題解決能力の向上 ７ 健全な自己批判による動機付けと意欲の高揚 航空安全講習会（日本滑空協会） 15
16. CRM スキルの発揮 エラーを人間の特性のマイナス面とすれば、 問題を解決するために創造性を発揮することは、 人間の特性のプラス面を活用することである。 人間の特性をあるがままに見つめ、 チームによってそのマイナス面を補い、 プラス面をさらに伸ばしていくこと。 CRMスキルの発揮！！ 航空安全講習会（日本滑空協会） 16
17. CRM訓練は、定期航空では義務化 空は安全になったか? • 事故率の低下（1/4） （先進国では著しい） • ヒューマンエラーが原因の事故率も低下 航空安全講習会（日本滑空協会） 17
18. 産業分野に共通なCRM的発想 ① １ 自己と他者の行動特性の理解 および対応能力を学び、 ２ 状況の変化と他者の行動特性に応じて 自分の行動特性の拡大を図り、 ３ どのような状況にあっても メンバーの信頼関係を確立 しながら、適切かつ効果的な 行動が取れる能力の向上を図る。 航空安全講習会（日本滑空協会） 18
19. 産業分野に共通なCRM的発想 ② → TRM（Team Resource Management） エラーを事故に結び付けない方策 （チームは個人よりエラーを起こさない） エラーが防げなかった場合に、エラーに気付か せ修正する方策 日頃からコミュニケーションやチーム づくりにより環境を整えておき、 そのチーム力でカバーする 人間的側面を重視する方策 航空安全講習会（日本滑空協会） 19
20. Team Resource Management（TRM） 産業界への広がり 人間の力が必要 グループのエラー耐性 • 医療界（チーム医療） 看護師の非定常作業 • 鉄道産業（非定常作業） • 一般産業（マニュアル依存への反省） 航空安全講習会（日本滑空協会） 20 （安全・効率的な運用＋現場力の強化）
21. The Summits of CRM 1st Generation- Cockpit Resource Management Business Management orientation Interpersonal Relationships/ Leadership Styles Psychobabble language distant from Pilots The “Unassertive” Co-pilot 2nd Generation- Crew Resource Management Error Chain & Accident Causality Teambuilding Games Situational Awareness and Stress Management Concepts Cluster Knowledge (Decision Making, Briefing, etc) 3rd Generation-Advanced CRM CRM Integration with technical training/performance Instructor CRM Training Included Dispatchers, Flight Attendants, Engineers 4th Generation-Integrated CRM CRM embedded in procedures/checklists Specialized topics eg. Automation Performance based CRM 5th Generation- Error Management Ubiquity of Human Error Manage Errors by Avoidance/Trapping/Mitigation 6th Generation ? 航空安全講習会（日本滑空協会） 21 個人の行動の問題点の改善 →安全・効率的な運航 Cockpit resource management 個人の行動 → チームの機能を重視 Crew resource management クルーの概念の拡大 （運航管理者、整備士等を含む） 合同訓練の実施 CRMの総合化とプロシージャー化 （訓練、操作手順等へ反映） 危機認識とエラーへの対処 →エラーマネジメント
22. 事 象 対策（マネージメント） スレットの発見と対処 エラーの発見と対処 望ましくない航空機 の状態から脱却 スレット エラー 望ましくない航空機の状態 事故・重大インシデント エラーの事前回避 CRM 技能の発揮 不適切な対処、未対処に結果 対処に失敗 TEMの概念（細部は後段で説明） 航空安全講習会（日本滑空協会） 22
23. 航空安全講習会（日本滑空協会） 23
24. CRM の技能（スキル）と要素（エレメント） 問題解決 振り返り 状況認識 作業負荷の管理 全員参加 チームとしての 意思決定 状況の把握 予 測 共 有 業務の割 り振り 優先順位 事前の準備 コミュニケーション 伝達と確認 アサーション 打ち合わせ チームづくり 雰囲気づくり リーダーシップ フォロワーシップ 航空安全講習会（日本滑空協会） 24
25. 2．CRMに必要な基礎知識 航空安全講習会（日本滑空協会） 25 ・ ヒューマンファクター ・ ヒューマンエラー 参考掲載
26. 日本ヒューマンファクター研究所 機械やシステムを安全に、しかも有効に機能 させるために必要とされる、人間の能力や限界、 特性などに関する知識や、概念、手法などの 実践的学問である Human Factors とは・ ・ ・ 航空安全講習会（日本滑空協会） 26 参考掲載
27. 航空安全講習会（日本滑空協会） 27 ・感覚、知覚情報の取捨選択が上手くいかない ・感覚、知覚情報が過剰となって混乱する ・予測の幅が狭い（直前のことしか考えられない） ・知覚感度が低い ・操作が遅れ、円滑さに欠け、更に多忙な状態になる ・外部からの割り込みで全体の手順が乱れる ・手遅れになってから気がつく ・いつも余裕がなく、緊張状態にすぐに陥る (1) 初心者の行動特性 参考掲載
28. 航空安全講習会（日本滑空協会） 28 (2) 熟練者の行動特性 自己主体の情報処理 ヒューリスティック（経験則）を用いて判断、意思決定 経験の多いベテランの方は「先読み」が可能 自分に都合の良いように見、聞き、 都合の良いように解釈する傾向 （情報の操作をしてしまう可能性） 自己主体の認知を行う傾向 多くの先入観や偏った見方・情報処理 （認知的不調和、認知バイアス等） 参考掲載
29. 航空安全講習会（日本滑空協会） 29 熟練者の陥りやすい行動特性ｰ１ ・ 同じ仕事を長年繰り返している ⇒ 型にはまり、慣れすぎる ・ 早くできる（する） ⇒ 操作に抜けが生じる （省略行動） ・ 仕事内容を良く知っている ⇒ 憶測に走る ・ 誤りが少ない ⇒ 誤っても気づかない ・ 違反行為に周囲が甘い判断 ⇒ 規則厳守意識の低下 ※ 参考掲載
30. 航空安全講習会（日本滑空協会） 30 熟練者の陥りやすい行動特性－２ ・ 苦労せずに実施できる ⇒ 割り込みに弱い ・ 巧みに実施できる ⇒ 驕りが生じる ・ 不必要な仕事はやらない ⇒ 気配りが悪い ・ その仕事だけに興味がある ⇒ 視野狭窄になる ・ 慣れ親しんだ思考・行動を過信 ⇒ 故意の違反をする 周囲の人達 ⇒ これらを意識して、疑問形・依頼形対応 熟練者本人 ⇒ 指摘に対し、受け入れる意識 それは、熟練者のエラーの特徴からも言えます ※ 参考掲載
31. 航空安全講習会（日本滑空協会） 人間の基本特性－３ ア. 情報処理はシングル・チャンネル 同時並行的な情報処理不可 ⇒ ひとつの物事に集中すれば 他は自動的に「不（非）注意」 31 イ. 最少のエネルギーで対応する特性 ⇒ 経験則による情報処理（思い込み） ウ. 注意力維持には限界 （３０分位） 参考掲載
32. 航空安全講習会（日本滑空協会） （３） 認知バイアス 必要とする選択をする際、時間をかけ論理的に 考えることはなく、物事の判断を一瞬で行える 「無意識」 を使って処理 効率的な選択が可能 不合理でメリットの無い選択 認知バイアス ア. 正常性バイアス ・ リスキーシフト ⇒ リスクに対する感受性の低下 油断、警戒心の欠如 32 参考掲載
33. 航空安全講習会（日本滑空協会） 33 イ．自己奉仕バイアス 成功は自分の能力、失敗は外的な要因 ウ．Plan Continuation Bias リソースの活用する意識が欠如 （計画続行バイアス） 操作そのものに能力を割かれ、判断能力が低下。 そして、危険な要素が発生・増加しても、 計画を続行してしまう傾向 状況悪化(リスクが増加）の時も ※ リスクが増加の一例 ； 天候悪化.内部・外部圧力.時間的制約. 疲れ・ストレス 等 参考掲載
34. 航空安全講習会（日本滑空協会） 34 達成しようとした目標から、 意図とは異なって 逸脱することとなった 期待に反した人間の行動 * 自然な人間行動の一部 * その原因は愛すべき人間の一面、 または能力の限界 * 完全になくすことはできない （人間の脳にエラーというモードはない） ヒューマンエラーとは 参考掲載
35. 脳の情報処理に存在するヒューマンエラーの発生要因 35 航空安全講習会（日本滑空協会） 作業記憶 選 択 的 注 意 短期記憶 判断・決心 行 為 長期記憶 感 覚 貯 蔵 外 部 へ の 入 力 外 部 か ら の 入 力 無照合 思い出せない 誤った照合 やり忘れ やりそこない 習慣的行為 操作時間不足 やりすぎ 記憶なし 誤った記憶 忘却 偏見 先入観処理 選択間違い フィードバック ニュートラルネットワーク処理システム （無意識活動） 判断・決心しない 診断違い（賭け的決心） 決心遅れ 早すぎる決心 知覚なし（見落とし・聞き落 とし）知覚困難、錯誤（見間 違い・聞き間違い） 意識水準 （黒田モデル） 参考掲載
36. 航空安全講習会（日本滑空協会） 36 • ヒューマンエラーは普遍的なものであり、避けら れないものでもある。 • エラーは本質的に善悪で評価されるものではない。 • 最良の人間でも最悪の過ちをすることがある。 • 人間は意図せずに取った行動を 簡単に避けることが出来ない。 • エラーは結果であり原因ではない。 • エラーの多くは繰り返し発生している。 • 安全上の重大なエラーは、組織システムの全ての レベルで起こる可能性がある。 James Reason ヒューマンエラーの本質 不(非)注意の存在 ※ 参考掲載
37. ３．CRMスキル‐1 状 況 認 識 （Situational Awareness） 航空安全講習会（日本滑空協会） 37
38. 状況認識を誤ると ・ コミュニケーションを間違える ・ 判断、行動を間違える 全ては正しい状況認識から始まる 航空安全講習会（日本滑空協会） 38
39. 状況認識とは、 自己が置かれた状況や、周囲の環境を正しく 認識することによって・ ・ ・ ・ 自分や他のメンバーによる誤った判断 行動を防ぐとともに ・ 機械系の誤作動などを 速やかに発見するためのスキル •私は‐---だと判っていなかった •私は‐---ことに気が付かなかった •私は‐---には意識が回らなかった •私は‐---が起こった時、非常に驚いた •私はそのとき‐---をしようとして忙しかった •私は‐---であると思い込んでいた 起こりがちなこと 航空安全講習会（日本滑空協会） 39
40. じいちゃんが山で動物を拾ってきた 1 2 3 4 1 アナグマ 2 ハクビシン 3 アライグマ 4 ホンドタヌキ 航空安全講習会（日本滑空協会） 40
41. 状況認識エラー ～いつ起こっているか～ レベル１； 何かが起こっているのに気が付く （情報の収集） レベル２； その原因が特定できる （情報の解釈） レベル３； これからの事態の推移が予測できる （将来状況の予測） 1986～1992年の航空事故 状況認識エラー１６９個の分類結果 ⇒ ８０．２％ ⇒ １６．９％ ⇒ ２．９％ 航空安全講習会（日本滑空協会） 41
42. 状況の把握 予 測 共 有 状況認識のスキル 先入観を除いた客観的な 把握とその評価に心がける ヒューリスティック ⇒ 認知の限界、確証バイアス 最悪の場合、どのような事 態に至るかも予想する習慣 づけが必要 現状の把握・将来予測を チーム内で伝えあい、警戒 心を同一レベルに保持 高圧的な態度の上司の存在 仲間意識が希薄 責任の所在が不明確 ストレス・不慣れな仕事 等 妨 げ る 要 因 航空安全講習会（日本滑空協会） 42
43. 航空安全講習会（滑空協会） 43 状況の把握 ・望ましい問題点把握の要領 理想な状態と現状のギャップ から把握 M-SHELモデル 中心のⅬと周辺の 他の要素から把握 ・「思い込み」「だろう判断」が 多々発生することを意識 ・ あらゆる場面で、正しかった か確認する意識
44. 航空安全講習会（滑空協会） 44 無意識下で習熟した行動 ・自動車から下車時のドアーのロック ・習熟した機器・書類等の点検作業 しかし、その行為は、 しかし、・・・？！？！？！ 大抵、問題ありません
45. 航空安全講習会（滑空協会） 45 予 測 「状況の把握」と同様に、 自己主体の情報処理 認知バイアスの問題点も ・「まさか」と思わず、 「もしも」と考えてください ・エラー発生時の損失も考慮
46. 航空安全講習会（滑空協会） 46 経験則で判断 ⇒ 認知バイアス ・アンカリング ・確証バイアス 先入観・思い込みに基づき、「自分に都合のいい情報」、「先 入観を裏付ける情報」だけ集め、反する情報は軽視、または探 そうとせず、自己の先入観等を補強 ⇒ 振り返りに制約 ある事象の評価において、最初に注目した特定の情報を重視 してしまう いったんある決定をすると、その後に得た情報は、決心した内 容を有利にするように解釈をする ⇒ 振り返りに制約 ・追認バイアス 脳の精神的疲労を回避するため、多少の異常事態（問題点）が あっても、正常の範囲内としてとらえ、平静に保とうとする働き ・正常性バイアス（恒常性の偏見）
47. 航空安全講習会（滑空協会） 47 「でも、そこまでする必要はないだろうと思って、 自宅に残りました。夜中の1時半になって、避難勧 告が避難指示に変わって、さすがに少しドキッとし ましたけど……。それでも『ここは大丈夫だろう』 と思い込んで、そのまま寝ました」 防災無線の「避難勧告」も「避難指示」も聞こえていた
48. 航空安全講習会（滑空協会） 48 共 有 情報を共有すること （情報を伝達するだけでは不十分） ・共通の認識（共有）とは？ ・必ず共有されているか 確認を！！
49. 航空安全講習会（滑空協会） 49 ・情報の共有とは 送り手 受け手 情報の理解 → 納得（確認努力） だろう判断の対応 伝達（説明責任；SBAR） 質問、提案、主張 相互に納得すること 伝達と確認 ※
50. SBAR ステップ Ⅰ 状況（Situation） ⇒ 今何が起こっているのかを簡潔に伝える。 Ⅱ 背景理解（Background） ⇒ 出来事に関する経過や事象・関係者の情報を伝える。 Ⅲ 評価（Assessment） ⇒ 何が問題か、自分の判断考えを伝える。 Ⅳ 提案（Recommendation） ⇒ どうしてほしいのか提案・依頼する。 また、どうしたらよいのか指示を受ける。 Institute of Safety Research & Consulting 50
51. 航空安全講習会（滑空協会） 51 ・情報の共有とは 送り手 受け手 情報の理解 → 納得（確認努力） だろう判断の対応 伝達（説明責任；SBAR） 質問、提案、主張 相互に納得すること 警戒心を同一レベルに保持 伝達と確認
52. 三つの人間行動（SRKモデル） 行動 (自動化の程度) 応用性 (処理数) 処理 (疲労) ナレッジベースの行動 (非自動化行動) 高い (単数) 遅い (大きい) ルールベースの行動 (半自動化行動) 中程度 (限定) 中間 (中間) スキルベースの行動 (全自動化行動) 低い (複数) 速い (少ない) 三つの人間行動を適切に活用し状況認識 するとともに、バイアスを疑う 航空安全講習会（日本滑空協会） 52
53. ・ ブリーフィング（打ち合せ） ・ ストレス管理 ・ 重大タスクでの妨害・中断を減らす ・ 無菌状態（Sterile） ・ メンタルモデルの更新 ・ モニタリングの回数を増やす ・ 思い切って話す ・ 時間管理 状況認識の改善のために 航空安全講習会（日本滑空協会） 53
54. ４．CRMスキル‐2 コミュニケーション （Communication） 航空安全講習会（日本滑空協会） 54
55. 打ち合せ アサーション 伝達と確認 業務のあらゆる局面で情報 交換のため設定される場 業務に関する意見や提案、 安全のための主張 一方通行ではなく双方向で のコミュニケーション コミュニケーションスキル コミュニケーション 正しく伝える工夫 話し手、聞き手双方に →意識改革、訓練が必要 航空安全講習会（日本滑空協会） 55
56. 56 正しく伝える工夫 ① まず結論を提示 ② 説明（理由）は後から ③ Yes / No をはっきりと ④ 共通の用語や物差しで ⑤ 相手の状態を考えて 話し手の 考慮ポイント コミュニケーションエラーを減らすため（１） 紛らわしい言い方 間違う理由 相手の理解に配慮 「いいです」 いる？いらない？ 「◦◦はいりません」 左側、右側 何を基準として？ 進行方向向かって右側 あれ、それ、これ どれ？ ◦◦という書類の◦行目 3日前 今日を入れて？ ◦日から数えて3日前 ① 言葉の内容 （簡潔明瞭、言葉を選ぶ） ② 言葉以外の情報 (表情、動き、図表等) ③ 話し方 (声の大きさ、抑揚) 56 航空安全講習会（日本滑空協会）
57. 【傾聴のスキル】 ① 遮らない ② 中立・客観：相手を主役に。自分の価値観・考えを白紙に ③ 五感で聴く。気持ちを感じる 聴き上手には情報が集まる 57 聞き手の考慮ポイント 【承認のスキル】 ① 頭から否定しない。『今』を認める ② 話し手の価値観（その時点での人の物差し）を尊重して聞く ③ 話し手を消極的・防御的にさせない 信頼感がコミュニケーションを活性化 【質問のスキル】 ① 考えを深める、視野を広げる、視点を変えるための質問 ② 本来の目的に立ち返る質問 → 話の方向性を調整する ③ 開かれた質問を （閉じた質問：はい、いいえで終わる質問） 質問がコミュニケーションを広げる 航空安全講習会（日本滑空協会）
58. 言葉 ： 声の表現 ： 右、左などの単純な間違いを防ぐゼスチャー 動作や表情 ： 声の伝わり方 （メラビアンの法則） 7% 38% 55% 航空安全講習会（日本滑空協会） 58
59. • SBAR ステップ • 確認会話 (Two Way Communications) ⇒ 聞いた内容を自分の表現に変えて 質問する（付加情報を付ける） • 意図開示 • 復唱復命 • 指差し呼称 • 独り言の勧め コミュニケーションエラーを減らすため（２） 59 航空安全講習会（日本滑空協会）
60. エラーの未然防止のための行動 一度立ち上げ てみよう 電源を入れて きてくれ！ 電源を入れる んですね 今すぐでいい ですか そうだな、ONに するタイミングは 声をかけるよ！ ・双方向のコミュニケーション ・完結型のコミュニケーション 確認会話の例 当然、互いに 声を掛け合っ てからオンに するはず スイッチのと ころに着いた ら、すぐにオ ンにする はい。電源を入 れてきます ☜“美しき口答え” 航空安全講習会（日本滑空協会） 60
61. 意図開示 発話・声掛け・声だし いつもはBの後 Cポイントだけ ど、Dポイント に直行しよう！ 了解しました。 Bポイントの前 でDをリクエス トします ① ド忘れ防止 ② 自分の動きを伝達する ③ 段取り説明（情報共有） 航空安全講習会（日本滑空協会） 61
62. Aの作業終わったら、 今日はいつものBではなく、 Cの作業に取り掛かるからね！ 15:00には 出かけたいので うっかりしていたら教 えてくださいね！ 意図開示 ⇒ 発話・声掛け・声だし 航空安全講習会（日本滑空協会） 62
63. 一度立ち上げ てみよう。 10分後に 123(ｲﾁﾆｻﾝ)の スイッチを入 れてくれ 了解！ 3時10分に123 (ﾋｬｸ ﾆｼﾞｭｳｻﾝ)のスイッ チをＯＮに入れる のですね そうだ。123（ﾜﾝﾂｰｽ ﾘｰ)のスイッチを15時 10分にだよ エラーの未然防止のための行動 復唱復命 表現を変えて、同じ内容を繰り返して 確認する 63 航空安全講習会（日本滑空協会）
64. 鉄道総合研究所 エラーの発生率　(％) 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 何もしない 呼称だけ 指差しだけ 指差し呼称 1/6 指差し呼称 目と指先と対象を一直線に結ぶことにより、 行為を有意識化する。 2/5 エラーの発生率 （％） 0.4％ 2.4％ 1.0％ 0.7％ 航空安全講習会（日本滑空協会） 64
65. もう一人の自分との会話 1. 自己によるダブルチェックである。 2. 注意を焦点化する。 3. 記憶に残る。 4. 行動の流れを調整する。 5. 周囲の人と情報を共有できる。 一人作業における独り言の勧め 航空安全講習会（日本滑空協会） 65 独り言の勧め
66. 同僚のエラーを予知、発見した場合・・・・ 気付き・気がかりなことを発見した場合・・・ 保安・安全に関しては皆が 参画！！ アサーション（Assertion）の勧め ① 平素から指摘しやすい環境を整えておく。 ② 遠慮することなく口に出す。 ③ エラーを指摘されたら、素直に受け入れ、修正する。 ④ ありがとうの一言を付け加える。 ⑤ エラー回復のために、皆が協力する。 ⑥ 回復の評価を行う。 航空安全講習会（日本滑空協会） 66
67. 航空安全講習会（日本滑空協会） お わ り ご清聴、有難うございました 何か不明な点がありましたら 松本茂治＝20743shige0401@biglobe.jp matsumoto@src-hf.jp 67 C R M の 概 要 （前段） （短縮版）