DIABETES MELLITUS

Transcript

1. CURSO ENARM DIABETES MELLITUS
2. DEFINICION TRASTORNO METABÓLICO HETEROGÉNEO CARACTERIZADO POR LA PRESENCIA DE HIPERGLUCEMIA DEBIDO AL DETERIORO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA, SU ACCION DEFECTUOSA O AMBAS HIPERGLUCEMIA CRÓNICA SE ASOCIA CON COMPLICACIONES: MICRO VASCULARES (RETINA, RIÑONES Y NERVIOS) ASÍ COMO CON UN MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIO-CEREBRO-VASCULAR EN UN 50% 8.5% DE LA POBLACION ADULTA MUNDIAL 95% DM2 40-59 AÑOS
3. DIABETES TIPO 1 (DM1) DEBIDO A LA DESTRUCCIÓN AUTOINMUNITARIA DE LAS CÉLULAS B, QUE GENERALMENTE CONDUCE A UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA DIABETES TIPO 2 (DM2) DEBIDO A UNA PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA SECRECIÓN DE INSULINA DE CÉLULAS B CON FRECUENCIA EN EL CONTEXTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) DIABETES DIAGNOSTICADA EN EL SEGUNDO O TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO QUE NO ERA CLARAMENTE UNA DIABETES EVIDENTE ANTES DE LA GESTACIÓN. TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES DEBIDO A OTRAS CAUSAS SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICA (COMO DIABETES NEONATAL Y DIABETES DE LOS JÓVENES DE INICIO EN LA MADUREZ (MODY), ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO (COMO FIBROSIS QUÍSTICA Y PANCREATITIS) Y MEDICAMENTOS, DIABETES INDUCIDA POR SUSTANCIAS QUÍMICAS (COMO EL USO DE GLUCOCORTICOIDES, EN EL TRATAMIENTO DEL VIH / SIDA O DESPUÉS DE UN TRASPLANTE DE ÓRGANOS). CLASIFICACION
4. FACTORES DE RIESGO Y TAMIZAJE Detalle Criterio # - Familiar de primer grado con diabetes - Raza o etnia de alto riesgo (afroamericano, latino, indígena americano, asiático) - Antecedente de enfermedad cardiovascular - Hipertensión (≥130/80 mmHg o en tratamiento) - HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL - Síndrome de ovario poliquístico - Inactividad física - Otras condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans, hígado graso por disfunción metabólica) Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m² o ≥ 23 kg/m² en asiáticos) y al menos un factor de riesgo adicional: 1 Realizar prueba anualmente Personas con prediabetes previa (A1C ≥ 5.7%, glucosa en ayuno alterada o intolerancia a la glucosa) 2 Realizar prueba cada 1–3 años Mujeres con antecedente de diabetes gestacional (GDM) 3 Iniciar tamizaje a los 35 años – 45 años* Todos los demás adultos sin factores de riesgo 4 Repetir pruebas al menos cada 3 años; considerar mayor frecuencia si hay mayor riesgo Resultados normales 5 Incluir personas con VIH, exposición a medicamentos de alto riesgo como glucocorticoides, antipsicóticos, enfermedad periodontal o antecedente de pancreatitis Otros grupos de alto riesgo 6
5. FIND RISK ADULTOS ADA ADULTOS MAYORES TAMIZAJE SI FIND RISK >12 O ADA >5 GLUCOSA EN AYUNO, Hb1AC, o CTG RESULTADOS NORMALES REPETIR CADA 3 AÑOS, ANORMALES O PREDIABETES CADA AÑO HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE
6. DIABETES MELLITUS PREDIABETES GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNO MAYOR O IGUAL A 126 MG/DL (AYUNO AL MENOS DE 8 HORAS) GLUCOSA EN AYUNO ENTRE 100 A 125 MG/DL (AYUNO AL MENOS DE 8 HORAS). HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBA1C) ≥ 6.5% (Mejor estudio para descartar el diagnostico) HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBA1C) ENTRE 5.7% A 6.4%.C GLUCOSA PLASMATICA A LAS 2 HORAS > 200 MG/DL AL INGERIR UNA CARGA DE 75G DE GLUCOSA GLUCOSA PLASMÁTICA A LAS 2 HORAS ENTRE 140 Y 199MG/DL. DURANTE UNA PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA SÍNTOMAS DE HIPERGLUCEMIA O CRISIS HIPERGLUCEMICA Y GLUCOSA AL AZAR > 200 MG/DL* DIAGNOSTICO *PARA DIAGNOSTICO SE NECESITAN 2 RESULTADOS ALTERADOS (PUEDEN SER AL MISMO TIEMPO SI SON DIFERENTES PRUEBAS)
7. • POLIURIA • POLIDIPSIA • POLIFAGIA • PÉRDIDA DE PESO PERSONAS JÓVENES • ASINTOMÁTICOS (50%) • SÍNTOMAS INESPECÍFICOS: FATIGA, IRRITABILIDAD, ANOREXIA, PÉRDIDA DE PESO. • SINTOMÁTICOS: INFECCIONES RECURRENTES O REFRACTARIAS, INCONTINENCIA URINARIA, NICTURIA, CAMBIOS COGNOSCITIVOS, DEPRESIÓN, DELIRIUM, ALTERACIONES VISUALES, SÍNDROMES DOLOROSOS: NEUROPATÍAS, VASCULOPATÍA • ESTADO HIPEROSMOLAR Y CETOACIDOSIS PERSONAS ADULTAS MAYORES CLINICA
8. MICROALBUMINURIA Y RELACIÓN ALBÚMINA/CREATININA – NEFROPATIA DIABETICA DETERMINACIÓN DE LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR – NEFROPATIA DIABETICA E IRC REVISIÓN DE NUROPATÍA CON MONOFILAMENTO, PROPIOCEPCIÓN, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL – PIE DIABETICO VALORACIÓN FONDO DE OJO – RETINOPATIA DIABETICA EXAMINACIÓN DE PIEL (ACANTOSIS, LIPODISTROFIAS) VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR, RX, EKG, LIPIDOS, FUNCION HEPATICA, ES, B12 INDICE TOBILLO BRAZO - ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA • TAMIZAJE DE COMPLICACIONES ANUAL • SE RECOMIENDA RELAIZAR LA DETERMINACIÓN DE TFG UNA VEZ POR AÑO CON LA ECUACIÓN CKD-EPI ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
9. METAS DE CONTROL CONTROL Y SEGUIMIENTO Meta Parámetro < 7% en adultos < 7.5% en adultos mayores sanos < 8% en adultos MAYORES con comorbilidades HbA1c 80 – 130 mg/dL en adultos 90-130 mg/dl en adultos mayores sanos 90-150 mg/dl en adultos mayores con comorbilidades Glucosa en ayuno HB1AC CADA 6 MESES O 3 MESES SI AJUSTO TRATAMIENTO
10. POLIFARMACIA = > 5 FARMACOS TODO > 65 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE DM
11. MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA: DIETA Y EJERCICIO DIETA MEDITERRÁNEA: Aceite de oliva, Verduras y hortalizas, frutas frescas, cereales integrales, legumbres, frutos secos, pescado y mariscos. 150 minutos por semana de actividad física aeróbica moderada – vigorosa. Yoga y Tai chi 2 – 3 veces por semana TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Dieta rica en proteinas: 1.2 – 1.5 g/kg/dia en adulto mayor con riesgo de malnutricion Carbos 39 – 57% - Proteinas 1 – 2g/ kg /dia Grasas 27 – 40% Fibra 25-35 g/dia Sodio < 2.3 g/dia
12. EN CASO DE CONTRAINDICACIÓN PARA USO DE METFORMINA EN LA PERSONA MAYOR SE RECOMIENDA INICIAR MANEJO CON UN IDPP-4 PUEDE CAUSAR TRASTORNOS GASTROINTESTINALES QUE INCLUYEN DIARREA, NÁUSEAS, PÉRDIDA DEL APETITO Y DISPEPSIA METFORMINA PARA DM2 A CUALQUIER EDAD EN MONOTERAPIA O COMBINADO, NO DAR CON TFG < 30 ML/MIN/1.73M2 (425 mg a 2550gr) 850mg dia dosis estandar TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
13. • HbA1C > 1,5% DE LA META • MONOTERAPIA POR 3 MESES CON MANEJO INTEGRAL QUE NO ALCANCEN LA META DE HBA1C. • SE PREFIERE INICIAR CON METFORMINA + IDPP4 / GLIMEPIRIDA, TZD, ISGLT2, GLT1 • HBA1C > A 10% O EN AYUNO >300mg/dl SE RECOMIENDA INICIAR TRATAMIENTO DUAL CON INSULINA PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD, (>9% EN ADULTO MAYOR) INICIAR TERAPIA DUAL CON LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES: • INSULINA BASAL GLARGINA*/NPH 10U EN PACIENTES QUE NO CUMPLAN METAS EN 6 MESES Y NO SEAN OBESOS • iSGLT2 y GLP1 EN PACIENTES QUE NO CUMPLAN METAS EN 6 MESES Y SEAN OBESOS (IMC >30) INICIAR TERAPIA TRIPLE CON LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES: PERSONAS CON RIESGO CARDIOVASCULAR: ISGLT2 O GLP1 ENFERMEDAD RENAL: ISGLT2 FALLA CARDIACA: iSGLT2 OBESIDAD: GLP1 MANEJO COMBINADO
14. MECANISMO DE ACCIÓN BENEFICIOS CLAVE EJEMPLOS CLASE Inhiben la degradación de incretinas (GLP-1 y GIP), prolongando su acción Bien tolerados, bajo riesgo de hipoglucemia, neutros en peso Sitagliptina Linagliptina Vidagliptina iDPP-4 (Inhibidores de DPP-4) Estimulan liberación de insulina desde células beta (independiente de glucosa) Efectivos y económicos Glibenclamida Gliclazida Glimepirida Sulfonilureas Inhiben reabsorción renal de glucosa en túbulo proximal Disminuyen peso, presión arterial, riesgo CV y progresión renal Dapagliflozina Empagliflozina Canagliflozina iSGLT2 (Inhibidores cotransportador Na-glucosa tipo 2) Activan PPAR-γ, mejoran sensibilidad a insulina en tejidos periféricos Mejora sensibilidad a insulina, efecto duradero, posible beneficio CV Pioglitazona TZD Tiazolidinedionas Agonistas del receptor GLP- 1: ↑ insulina, ↓ glucagón, ↓ vaciamiento gástrico, ↑ saciedad Pérdida de peso, reducen riesgo CV, no causan hipoglucemia Liraglutida Semaglutida Dulaglutida aGLP-1 (Agonistas de GLP-1) Disminuye gluconeogénesis hepática y mejora sensibilidad a insulina Pérdida de peso leve, mejora perfil lipídico, sin hipoglucemia Metformina Metformina(base de tratamiento)
15. FENÓMENO DE SOMOGY: ELEVACIÓN GLUCEMIA EN AYUNAS POR HIPOGLUCEMIA NOCTURNA (AUMENTO HORMONAS CONTRAREGULADORES) FENÓMENO DE ALBA: ELEVACIÓN DE GLUCEMIA EN LA MAÑANA POR AUMENTO GH Y CORTISOL INSULINAS MONODOSIS DE INSULINA DE ACCION PROLONGADA 0.2UI/KG/DIA 1.- GLARGINA POR LA MAÑANA 2.- NPH 2/3 MAÑANA Y 1/3 NOCHE USO CLÍNICO DURACIÓN PICO INICIO DE ACCIÓN EJEMPLOS TIPO DE INSULINA Preprandial inmediata, mejor control postprandial 3–5 h 30–90 min 10–20 min Lispro Aspart Rápida (análogo ultrarrápido) Preprandial, más económica, requiere ajuste de tiempo 6–8 h 2–4 h 30–60 min Insulina regular (cristalina) Regular (rápida humana) Basal en esquemas mixtos; riesgo de hipoglucemia nocturna 12–18 h 4–10 h 1–2 h NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Intermedia (NPH) Insulina basal con menor riesgo de hipoglucemia, una sola dosis Glargina: 24 h Sin pico pronunciado Glargina: 1–2 h Degludec: ~1 h Glargina Detemir Prolongada (análogos basales)
16. HIPOGLUCEMIA (COMPLICACIÓN AGUDA MÁS FRECUENTE): GLUCEMIA MENOR A 70MG •HIPOGLUCEMIA GRAVE: CORRESPONDE A UN EVENTO EN EL QUE EL PACIENTE REQUIERE DE LA AYUDA DE OTRA PERSONA PARA LA TOMA DE ACCIONES CORRECTIVAS DEL CUADRO •HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA DOCUMENTADA: GLUCOSA INFERIOR A 70MG/DL EN PRESENCIA DE SÍNTOMAS TÍPICOS (SOMNOLENCIA O ESTUPOR, TEMBLOR, IRRITABILIDAD, CONFUSIÓN, HAMBRE Y TAQUICARDIA). •HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA: NO ESTÁN PRESENTES LOS SÍNTOMAS PROPIOS DE LA HIPOGLUCEMIA, PERO EL VALOR DE LA GLUCEMIA ES < 70 MG/DL. •HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA PROBABLE: SÍNTOMAS TÍPICOS SIN PODER DETERMINAR LA GLUCEMIA EN PLASMA, PERO QUE SE PRESUME MENOR A 70 MG/DL. •PSEUDOHIPOGLUCEMIA (HIPOGLUCEMIA RELATIVA). EL PACIENTE REFIERE HABER TENIDO SÍNTOMAS TÍPICOS DE HIPOGLUCEMIA, AUNQUE LA GLUCEMIA ES > 70 MG/DL (PERO ESTÁ CERCANA A ESA CIFRA). EN PERSONAS ADULTAS MAYORES CON RIESGO DE HIPOGLUCEMIA EVITAR LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS: • SULFONILUREA, INSULINAS PREPANDIALES., ESQUEMAS COMPLEJOS CON MÚLTIPLES FÁRMACOS. COMPLICACIONES
17. 1 MG DE GLUCAGÓN IM DU O SC 15 A 20 GR DE AZUCAR / 4-6 ONZAS DE JUGO SI EL PACIENTE PUEDE TRAGAR SI NO PUEDE TRAGAR ADMINISTRAR 25ML DE SOLUCION GLUCOSADA AL 50% TRATAMIENTO: CEFALEA, VISIÓN BORROSA, DISARTRIA, AFASIA, MARCHA INESTABLE, FALTA DE COORDINACIÓN, PARESTESIAS, CONFUSIÓN, ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO, AGRESIVIDAD, HABLA INCOHERENTE LAPSUS DE CONCIENCIA, CONVULSIONES O COMA. TRATAMIENTO
18. • De primer a segundo nivel (geriatría, mi o endocrino) • DM2 de difícil control y con dosis máxima de hipoglucemiante oral o dosis alta de insulina. • Pacientes con mal control metabólico a pesar de modificaciones terapéuticas. • Presencia de hipoglucemia leve recurrentes o un solo evento de hipoglucemia grave. • DE PRIMER A SEGUNDO NIVEL (NEFROLOGÍA) • ETAPA 3 DE ERC CON ALTERACIÓN DEL SEDIMENTO URINARIA ALBUMINURIA O HEMATURIA. • LA FILTRACIÓN GLOMERULAR SE ENCUENTRE < 30 ML/MIN. • ERC ETAPA 4-5 CON MANEJO CONJUNTO ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. • EN CASO DE SOSPECHA DE NEFROPATÍA NO DIABÉTICA. REFERENCIA
19. BIBLIOGRAFÍA • DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS 2 EN LA PERSONA ADULTA MAYOR • PREVENCION DIAGNOSTICO METAS DE CONTROL AMBULATORIO Y REFERENCIA OPORTUNA DE LA DM2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION • DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE DM2 EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION • American Diabetes Association. (2025). Standards of Care in Diabetes—2025.