PERICARDITIS AGUDA

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1. CURSO ENARM PERICARDITIS AGUDA
2. PERICARDIO El pericardio es una estructura sacular, cónica y fibroserosa que circunda al corazón y la raíz de los grandes vasos. Se localiza en el mediastino posterior tras el esternón y los cartílagos de la tercera a la séptima costilla del hemitórax izquierdo. Separa y aísla al corazón del contacto con los tejidos circundantes permitiendo la libertad del movimiento en los límites del espacio pericárdico.
3. DEFINICIÓN Síndrome inflamatorio del pericardio que puede presentarse con o sin derrame, suele expresarse mediante DOLOR TORACICO referido al músculo trapecio, cuello, hombro y brazo ipsilateral, FROTE PERICARDICO y puede asociarse a disnea, taquicardia, tos y disfagia. La pericarditis puede provocar cambios electrocardiográficos, elevación de biomarcadores inflamatorios y evidencia en imagen de inflamación pericárdica
4. EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad 1.1% del total de muertes de origen cardiovascular 15 % de los pacientes sufren compromiso miocárdico (miopericarditis) 1-2 % desarrollarán taponamiento cardíaco 41 a 60 años Edad de presentación 2:1 HOMBRE : mujer
5. ETIOLOGÍA: INFECCIOSA Viral: infección previa de las vías respiratorias altas o con síntomas gastrointestinales. • La causa más frecuente de en países desarrollados: es VIRAL (IDIOPATICA POST-VIRAL) • En países con economías emergentes: es Mycobacterium tuberculosis. • En zonas endémicas de virus de la inmunodeficiencia humana (vih) suele ser causa frecuente.
6. ETIOLOGÍA: NO INFECCIOSA
7. FACTORES DE RIESGO DE EXTENSIÓN AL MIOCARDIO Adolescencia Sexo masculino Fiebre Arritmia Elevación del segmento ST Uso temprano de alta dosis de esteroide o falta de colchicina Respuesta ineficaz a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad o velocidad de sedimentación globular (VSG) PRINCIPAL COMPLICACIÓN
8. CLASIFICACIÓN: POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN • Dolor precordial (>95%). • Frote pericárdico (20-35%). • Cambios electrocardiográficos (60%) • Derrame pericárdico (60%) ó evidencias adicionales: PCR, VSG elevados, leucocitosis • Evidencia de inflamación pericárdica por cualquier técnica de imagen (TAC o RMN). PERICARDITIS AGUDA (más importante)
9. CLASIFICACIÓN: POR TIEMPO DE EVOLUCIÓN Recurrencia de pericarditis después del primer episodio documentado de pericarditis aguda con remisión total en un intervalo igual o mayor de 4-6 semanas. PERICARDITIS CRÓNICA Síntomas > 3 meses PERICARDITIS INCESANTE Síntomas > 4-6 semanas, pero menos de tres meses sin remisión. PERICARDITIS RECURRENTE (20-50%)
10. CAUSAS MÁS COMÚNES DE PERICARDITIS RECURRENTE
11. DIAGNÓSTICO DOLOR PRECORDIAL + FROTE PERICÁRDICO + CAMBIOS ELECTROCARDOGRÁFICOS + DERRAME PERICÁRDICO
12. DIAGNÓSTICO Caracterizado por elevación del segmento ST (usualmente cóncavo –flechas pequeñas–) y depresión del segmento PR (flecha grande). Estadio I: Caracterizado por resolución de la anormalidad en el PR y segmento ST; cambios no específicos de las ondas T como disminución o aplanamiento (flecha). Estadio II Caracterizado por inversión de la onda T (flecha). Estadio III: Involucra normalización del segmento PR, segmento ST y ondas T Estadio IV: CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS PRESENTES EN LOS 4 ESTADIOS DE PERICARDITIS
13. DIAGNÓSTICO EN - Endocardio EP - Epicardio P - Pericardio EN P EP EN EP P EN EP P Tipo A: Sin derrame. Tipo B: Separación del pericardio y epicardio (3-16ml). Tipo C1: Separación de pericardio y epicardio sistólico y diastólico (>16ml). Tipo C2: Separación diastólica y sistólica con disminución de la movilidad del pericardio. Tipo D: Separación pronunciada del epicardio y del pericardio con espacio grande libre de ecos. Tipo E: Engrosamiento del pericardio (>4mm).
14. DIAGNÓSTICO •ELECTROCARDIOGRAMA •RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PA Y LATERAL •ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO •PCR, VSG (actividad de la enfermedad y eficacia del tratamiento) •CPK, TROPONINAS (Evolución de la enfermedad) REALIZAR A TODOS ANTE SOSPECHA DE PERICARDITIS AGUDA:
15. DIAGNÓSTICO •CITOQUÍMICO, TINCIONES ESPECIALES, CULTIVOS Y /O DETERMINACIONES CON PCR (sólo en caso de sospecha infecciosa) PERICARDIOCENTESIS •TINCIÓN DE ZIELH NEELSEN O BAAR, CULTIVO, DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD ADA (más de 40 U/L en líquido pericárdico son diagnósticos) Y RCP (sensibilidad del 75% y especificidad del 100 %) SOSPECHA DE PERICARDITIS TUBERCULOSA
16. ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA IDENTIFICAR COMPLICACIONES Derrame pericárdico. Taponamiento cardíaco. Constricción pericárdica. PRINCIPALES COMPLICACIONES Rx de tórax PA y lateral: imagen de doble contorno del perfil cardiaco (halo epicárdico). Primer estudio a solicitar Ecocardiograma: colapso de la aurícula derecha que excede más de un tercio del ciclo cardiaco (sensibilidad 100 %) Ecocardiograma: Flujo diastólico reverso de las venas pulmonares con una relación de 0.78 y velocidad de la onda “e ́” por Doppler tisular del septum interventricular mayor de 0.8 cm/s. (sensibilidad 97%)
17. ESTUDIO DE ELECCIÓN PARA IDENTIFICAR COMPLICACIONES TAC Y RMN segunda línea diagnóstica
18. PREDICTORES DE PRONÓSTICO ADVERSO Dar seguimiento cada 7 días con PCR, VSG y cuenta leucocitaria mientras estén elevados + ecocardiograma (en caso de evolución desfavorable). PREDICTORES DE PRONÓSTICO ADVERSO PARA PERICARDITIS AGUDA: Mayores: o Fiebre mayor de 38 °C. o Inicio subagudo. o Derrame pericárdico severo. o Taponamiento cardíaco. o Falta de respuesta a tratamiento con AINE después de 1 semana. Menores: o Miopericarditis. o Inmunosupresión. o Trauma. o Tratamiento con anticoagulantes orales.
19. PREDICTORES DE PRONÓSTICO ADVERSO: SEGUIMIENTO BAJO RIESGO: Evaluar cada 7 días tras tratamiento hasta remisión completa de sintomatología y normalización de cuenta leucocitaria y PCR Determinar los niveles de leucocitos y PCR a los 30 días de inicio del tratamiento para definir la respuesta al tratamiento farmacológico PERICARDITIS RECURRENTE: Seguimiento después de 1-2 semanas y 1 mes para evaluar la respuesta al tratamiento (cuenta leucocitaria, creatinina, biomarcadores de necrosis miocárdica, PCR, transaminasas y ecocardiograma)
20. PREDICTORES DE PRONÓSTICO ADVERSO 15 al 30% de los pacientes con pericarditis aguda idiopática desarrollan pericarditis recurrente o incesante Pacientes con antecedente de recurrencia puede ocurrir una recurrencia adicional en el 25 al 50% de los casos. Hasta el 15% de los pacientes con pericarditis se complican con miopericarditis (buen pronóstico) En la pericarditis aguda solo 1-2% de los pacientes desarrollarán taponamiento cardíaco. El derrame pericárdico crónico (más de 3 meses de evolucó́n) tiene del 30-35% de riesgo de progresión a taponamiento cardiaco. Mortalidad de los pacientes con pericarditis bacteriana que no reciben tratamiento es del 40% debido a taponamiento cardiaco, sepsis y constricción. El nivel de riesgo para desarrollar pericarditis constrictiva es:  Bajo (menos de 1%) para pericarditis viral o idiopática.  Intermedio (2-5%) para origen autoinmune o neoplásico.  Alto (20-30%) para purulenta o bacteriana, especialmente tuberculosis.
21. INDICACIONES PARA REALIZAR PERICARDIOCENTESIS, BIOPSIA Y PERICARDIOSCOPIA PERICARDIOCENTESIS: • Derrame pericárdico en que se deba precisar la etiología diagnóstica, taponamiento cardíaco o sospecha de pericarditis infecciosa. PERICARDIOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA • De pericardio visceral o parietal, se recomienda en casos en los que debe precisarse con detalle la etiología en caso de no respuesta al tratamiento (recurrente o crónica).
22. TRATAMIENTO: PERICARDITIS AGUDA No farmacológico •Restricción de ejercicio hasta resolución •En caso de atletas suspender las actividades físicas competitivas al menos 3 meses
23. TRATAMIENTO: PERICARDITIS AGUDA
24. TRATAMIENTO: PERICARDITIS RECURRENTE De elección: ASPIRINA / AINE + COLCHICINA • Corticoesteroides a dosis bajas o moderadas como segunda línea: siempre como triple terapia y nunca como terapia de reemplazo o bien en aquellos sujetos con indicaciones específicas. • Tercera línea de tratamiento: azatioprina, inmunomoduladores, antivirales y anakinra • Cuarta línea de tratamiento: la pericardiectomía Se presenta en el 20-50% como complicación de una pericarditis aguda de etiología bacterina o neoplasia
25. TRATAMIENTO: TAPONAMIENTO CARDÍACO De elección: PERICARDIOCENTESIS Guíada por ecocardiografía o fluoroscopia En pacientes con: derrame moderado o severo sin respuesta a tratamiento médico (debido al riesgo de progresar a taponamiento cardíaco) o ante la sospecha de infección bacteriana o por micobacterias.
26. TRATAMIENTO: PERICARDITIS CONSTRICTIVA Piedra angular: PERICARDIECTOMÍA • El tratamiento antituberculoso puede disminuir el riesgo de constricción de más del 80 % a menos de 10 %. • La terapia antiinflamatoria empírica puede ser considerada en casos con constricción transitoria o de nueva instalación con evidencia de inflamación periá́rdica
27. TRATAMIENTO
28. MUJERES EMBARAZADAS Y PERICARDITIS • Principal causa de pericarditis recurrente está asociada más del 50% a LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO. • Manifestación más común de afección pericárdica durante el embarazo es el derrame pericárdico focal más frecuente en el 3er trimestre • Características de alto riesgo: fiebre mayor a 38°C, inicio subagudo, derrame pericárdico severo, taponamiento cardiaco, falta de respuesta a la aspirina o AINE. • Ecocardiograma: de elección • Tratamiento: AINE primera línea hasta el 2do trimestre. Suspender a las 20 SDG (riesgo del cierre del conducto arterioso o alteraciones renales del feto) • Uso de esteroides a dosis baja (prednisona) • ¡¡¡Colchicina contraindicada!!!
29. CRITERIOS DE REFERENCIA Todo paciente con dolor torácico y con sospecha de pericarditis en primer nivel de atención Cuando el enfermo cuente con al menos un criterio de mal pronóstico Los pacientes con pericarditis sin respuesta al tratamiento inicial con AINE/colchicina o con complicaciones de pericarditis Taponamiento cardíaco Se recomienda enviar del 3er al 2do nivel de atención una vez concluido satisfactoriamente el tratamiento farmacológico y/ó quirúrgico de las complicaciones de la pericarditis. Se recomienda contrarreferir del 3er nivel o del 2do nivel de atención según sea el caso, al 1er nivel de atención a todo paciente asintomático, con cuenta leucocitaria, electrocardiograma, ecocardiograma y PCR normal.
30. 1°: CLÍNICA 2°: CUMPLE CRITERIOS CLÍNICOS? 3°: CRITERIOS DE MAL PRONÓSTICO 4°: TRATAMIENTO MÉDICO VS PERICARDIOCENTESIS (TAPONAMIENTO CARDIACO)
32. BIBLIOGRAFÍA • Diagnóstico y tratamiento de pericarditis en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 29/06/2017.