SINDROME CORONARIO AGUDO

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1. CURSO ENARM SÍNDROME CORONARIO AGUDO (INFARTO)
2. DEFINICIÓN Se considera infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM CEST) en pacientes con: * Dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia * Elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones electro anatómicas contiguas Elevación de troponinas cardiacas mayor al percentil 99 en un contexto clínico compatible con isquemia miocárdica.
4. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO 1°causa de muerte en hombres en México 12.6% 2° causa de muerte en mujeres Causa de muerte a nivel mundial Mortalidad  Hipertensión 60%  Diabetes 45%  Tabaquismo 46%
5. INFARTO = NECROSIS CARDIACA Cardiopatía isquémica • Angina crónica estable • Angina microvascular (Síndrome X) • Isquemia silente Síndromes coronarios CRÓNICOS • Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de miocardio transmural subepicardico (con onda Q) • Sin ascenso persistente del ST: infarto subendocárdico (sin onda Q), angina estable, de prinzmetal. Síndromes coronarios AGUDOS INSUFICIENCIA CARDÍACA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA CON ELEVACIÓN DEL ST (SCACEST) (SUBEPICARDICO) SIN ELEVACIÓN DEL ST (SCASEST) (SUBENDOCARDICO) INFARTO SIN ELEVACIÓN O ANGINA !! PRINCIPAL CAUSA: ATEROTROMBOSIS PRINCIPAL CAUSA: ATEROSCLEROSIS
6. ¿Cómo saber si es angina o infarto (en SCS SEST) • Dolor retroesternal opresivo que dura menos 20 min y sede al reposo o con NTG ANGINA • Dolor retroesternal opresivo que dura más de 20 min y no mejora con reposo o NTG INFARTO TÍPICOS (NEUROVEGETATIVOS) DIAFORESIS, NAÚSEA y VÓMITO ATÍPICOS DOLOR URENTE, DISNEA, SÍNCOPE Dolor de brazo 2 veces > mujeres 1.- DOLOR 2.- NEUROVEGETATIVOS 3.- DISNEA CLÍNICA
7. DIAGNÓSTICO ARTERIA DERIVACIONES Descendente anterior V1 – V6 ANTERIOR Coronaria derecha DII, DIII Y AVF INFERIOR Circunfleja DI, AVL, V5,V6 LATERAL ALTO/BAJO Coronaria derecha V7-V9 POSTERIOR / INFEROBASAL Coronaria derecha V3R,V4R VENTRICULO DERECHO CLÍNICA SUGESTIVA EKG EN LOS PRIMEROS 10 MIN MARCADORES BIOQUÍMICOS (TROPONINAS) AL INGRESO, 3 HRS Y 6 HRS 1 2 3
8. ¿Cómo saber si es isquemia, lesión o necrosis? Onda Q patológica: >0.04 s, > 2mm o más del 25% de la onda R si se observa en v1-v3
9. ¿Qué alteraciones electrocardiográficas esperas encontrar? POSITIVA PICUDA O ISOELECTRICA: ISQUEMIA SUBENDOCARDICA NEGATIVA: SUBEPICARDICA O TRANSMURAL ONDA T ONDA T DESCENSO: SUBENDOCARDICA ASCENSO: SUBEPICARDICA O TRASMURAL SEGMENTO ST SEGMENTO ST SIN ONDA Q SUBENDOCARDICO PATOLOGICA: NECROSIS TRANSMURAL O SUBEPICARDICA ONDA Q ONDA Q
10. INFARTO CEST DEBE CUMPLIR: Elevación ST >1mm en el punto J Elevación ST >1mm en el punto J Bloqueo de rama izq nuevo del haz de his Bloqueo de rama izq nuevo del haz de his ELEVACIÓN ST EN 2 o + DERIVACIONES CONTIGUAS SGARBOSSA ECOCARDIOGRAMA SI HAY DUDA o Elevación ST V2 y V3 o Hombres <40 >2.5mm >40 >2mm o Mujeres >1.5 mm
12. Entonces, ¿cómo saber por EKG si es angina o infarto? (SICA SEST) NO SE PUEDE, se debe buscar alteración de los marcadores que nos indiquen si hay necrosis.  Hay que repetir el EKG en caso de síntomas.  A las 6 h  A las 24 h  Antes del alta (4 en total)
13. ¿Para qué realizar marcadores bioquímicos? Nos permiten hacer el dx diferencial sobre todo ante SCA SEST El marcador de elección son las Troponinas I o T CPK-MB > 8-10% del total de CPK apoya el origen cardiaco Repetir 6 horas si esta negativo x 2-3 veces Tejido muscular, cerebro, hígado y glándulas salivales
14. ¿Cómo clasificamos a la angina? CLASIFICACION DE LA CLASE FUNCIONAL DE LA ANGINA DE LA SOCIEDAD CANADIENSE DE CARDIOLOGÍA Angina con esfuerzos muy superiores a los habituales. No la causa actividad cotidiana como caminar o subir escaleras Angina con esfuerzos Clase I Limitación leve de la actividad habitual. Aparece caminando o subiendo escaleras rápidamente, con frio, después de comer, con viento o estrés emocional o aparece pocas horas después de despertar Limitación leve de la actividad habitual Clase II La angina limita marcadamente la actividad cotidiana como caminar 100 a 200 metros en llano, subir 1 piso de escaleras a ritmo habitual. Limita marcadamente la actividad cotidiana Clase III Imposibilidad para realizar ningún esfuerzo sin angina, puede aparecer en reposo Imposibilidad para realizar ningún esfuerzo Clase IV
15. ¿Para qué nos sirve killip y forrester? Nos permite identificar el grado de compromiso hemodinámico y el pronóstico FORRESTER IC adecuado sin congestión pulmonar I IC adecuado y congestión pulmonar II Índice cardiaco bajo sin congestión pulmonar III Índice cardiaco bajo y congestión pulmonar IV PCP: 18 e índice cardíaco 2.2 l/min/m2 MORTALIDAD SIGNOS CLÍNICOS CLASE 5% Sin estertores pulmonares; sin tercer ruido Clase I 10% Presencia de estertores hasta la mitad o menos de los campos pulmonares y/o presencia de tercer ruido cardíaco. Clase II 40% Presencia de estertores en más de la mitad de los campos pulmonares (frecuentemente edema pulmonar). Clase III 90% Estado de choque cardiogénico. Clase IV CLASIFICACIÓN DE KILLIP-KIMBALL:
16. < 12 hrs de inicio de los SINTOMAS -ALGORITMO-
18. TRATAMIENTO CEST (por pasos) 1. Oxígeno sólo en pacientes con hipoxemia (SaO2 < 90% o PaO2 <60 mmHg). 2. Terapia antiagregante: ASS se sugiere considerar dosis de carga con aspirina 300 mg y clopidogrel 600 mg (posterior a ICP mantemineto por 12 meses 150/300mg) 3. Terapia fibrinolitica: recomendada cuando la ICP primaria no se pueda realizar en los primeros 120 min desde el diagnóstico de IAMCEST, siempre que no haya contraindicaciones. (Tenecteplasa) ICP URGENTE EN <120 MIN SI NO… FIBRINOLITICO. < 12 hrs de inicio
19. TRATAMIENTO CEST (por pasos) 4. Anticoagulación en fibrinolisis: Heparina no fraccionada: 60 UI/kg, en bolo intravenoso con un máximo de 4,000 UI, seguido de una infusión de 12 UI/kg/h con un máximo de 1,000 UI por 48hrs. Se recomienda utilizar fondaparinux en pacientes que recibieron estreptoquinasa. 5. Anticoagulación en ICP: heparina no fraccionada o enoxaparina en pacientes con IAMCEST que serán llevados a tratamiento con angioplastia. 6. Estatinas: atorvastatina a dosis altas ( ≥80 mg) (objetivo LDL <55 mg/dl o reducción >50%) Nota: estratificar riesgo con GRACE, calcular riesgo de sangrado con CHA2D2SVASC, calcular FEVI con ECO
20. TENECTEPLASA 30-50MG 600MG 300MG 80MG ACCESO RADIAL <120 MIN < 48 HRS SX HASTA 24 HRS <12HRS 80MG 600MG 300MG
22. CONTRAINDICACIONES FIBRINÓLISIS TROMBOLISIS NO ESPECIFICOS DE FIBRINA: ESTREPTOQUIINASA: ESPECIFICOS DE FIBRINA ALTEPLASA: RATEPLASA: TECNECTEPLASA: ELECCIÓN Posterior a trombolisis enviar a ACP en las próximas 2-24 hrs (ACP de rescate inmediata si fracaso o temprana 6-48hrs si exitosa)
23. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Eléctricas: taquiarritmias  72% de los pacientes con IAM CEST Tratamiento: ritmos estables: tx framacológico (anti-isquémico y antiarritmico: amiodarona) Ritmos inestables: cardioversión eléctrica Ritmos de paro: desfibrilación inmediata. Hemodinámicas: choque cardiogénico principal causa de muerte intrahospitalaria (50%)  terapia de reperfusión Mecánicas (rotura de tabique interventricular, rotura de pared de VI): baja incidencia y alta mortalidad  tx quirúrgico Isquemicas: reinfarto  tx especializado por cardiologo
24. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Embólicas: tratamiento específico por especialista de cada área Inflamatorias (pericarditis): ASS y si no hay respuesta se agrega colchicina Extracardiacas (hiperglucemia/IRA): más frecuentes que las mécanicas Crónicas: insuficiencia cardiaca  betabloqueadores (mejora supervivencia) + antagonista de la aldosterona+ IECA ó ARA II + furosemida + O2 + NTG (no dar si PAS <90 mmhg) IMPORTANTE
25. IMPORTANTE!! SI HAY INFARTO. (SEST) CON RIESGO ALTO!! = TERAPIA INVASIVA DE REPERFUSION BASICAMENTE TODOS REQUIEREN ANGIO SIEMPRE AGREGAR AL TX: IECA + B- BLOQUEADORES INICIAR EN LAS PRIMERAS 24 H O CALCIOANTAGONISTA NO DIHIDROPIRIDINAS
26. NITRATOS IV O VO B BLOQ RESTO IGUAL 02, AAS, ANTIAGREGANTE, ANTICOAGULANTE
27. BIBLIOGRAFÍA • GPC: CON elevación del ST --> http://www.Cenetec- difusion.Com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.Pdf • GPC: SIN elevación del ST --> http://www.Cenetec- difusion.Com/CMGPC/GPC-IMSS-191-18/ER.Pdf